Introdução Show A tuberculose é uma doença infecciosa crônica, causada pelo M. tuberculosis, que é transmitida de pessoa para pessoa através de gotículas suspensas no ar contendo a bactéria, quando o doente de tuberculose espirra, tosse ou fala. O paciente com tuberculose apresenta tosse persistente, febre, hemoptise, dor no peito, falta de apetite, entre outros sintomas. O tratamento deve ser iniciado logo após a confirmação diagnóstica. A duração do tratamento é de seis meses e pode curar praticamente todos os casos. Os medicamentos utilizados para o tratamento da tuberculose são doados pelas unidades básicas de saúde, onde são encontrados profissionais capacitados, destacando-se dentre eles o fisioterapeuta, para orientar a população quanto à importância da adesão do mesmo, bem como orientar aos demais quanto as seguintes medidas preventivas: vacinação (BCG), habitação limpa ventilada, com incidência de sol, boa nutrição, entre outros. O fisioterapeuta, assim como os demais profissionais da equipe multidisciplinares, atuam nos níveis de intervenção primário, secundário e terciário. Essa pesquisa bibliográfica sobre o programa de controle da tuberculose é do tipo exploratória e com caráter qualitativo e teve como método de abordagem o dedutivo. O objetivo da mesma é informar as medidas de controle da doença e mostrar a atuação fisioterapêutica nesta patologia. 1.Tuberculose 1.1 Definição A tuberculose é uma doença infecciosa, transmissível, que atinge principalmente os pulmões. Embora, em menor proporção pode atingir outros órgãos como: olhos, rins, cérebro, ossos, gânglios linfáticos e outro. Robert Koch foi o médico que descobriu o bacilo causador da doença, o bacilo de Koch. A tuberculose é uma doença fatal, mas se tratada corretamente tem cura. Segundo Bennett (1997, v. 2, p. 1985): A tuberculose é uma doença infecciosa causada pelo Mycobacterium Tuberculosis. Os aspectos característicos incluem um período de latência (em geral prolongado) entre a infecção inicial e a doença evidente, pneumopatia acentuada (apesar de outros órgãos poderem ser comprometidos) e resposta granulomatosa associada à intensa inflamação e dano tecidual. 1.2 Etiologia A tuberculose é causada pelo Mycobacterium Tuberculosis bacilo de espécie aeróbica. É capaz de sobreviver e de se multiplicar no interior de células fagocitárias. Reproduz-se a cada 14 à 20 horas, isto explica a evolução lenta da doença e a eficácia da medicação, administrada uma só vez ao dia. Em condições adversas na lesão, o bacilo da tuberculose é capaz de diminuir seu metabolismo e sua multiplicação e permanecer latente por longo período, caracterizando a persistência bacteriana, o que explica a reativação da doença, em poucos casos, após a suspensão das drogas corretamente administradas, ou seu surgimento, em qualquer órgão, anos depois da infecção inicial. 1.2.1 Transmissão A transmissão da tuberculose se dá pela inalação do bacilo, eliminado em gotículas respiratórias – gotícula de FLÜGGE. As partículas maiores depositam-se no chão, enquanto as menores sofrem uma rápida evaporação, dando origem a um núcleo seco – núcleo de Wells, que contém um a dois bacilos, que depois de inalados poderão atingir bronquíolos e alvéolos e dar início à multiplicação bacilar. Quando uma pessoa não está sendo tratada a transmissão é intensa, porém quando inicia o tratamento a transmissão vai sendo gradativamente reduzida, até chegar a níveis insignificantes em poucas semanas. As crianças com tuberculose pulmonar, em geral, não são infectantes. É importante lembrar que nem todas as pessoas expostas ao bacilo da tuberculose se tornam infectadas. Uma vez infectada a pessoa pode desenvolver tuberculose em qualquer fase da vida. Isto acontece quando o sistema imune não pode mais manter os bacilos “sob controle” e eles se multiplicam rapidamente. 1.2.2 Resposta Imunológica à Tuberculose Existem pessoas que possuem uma imunidade natural à tuberculose. Por exemplo, pessoas de uma família em contato com uma mesma fonte bacilífera reagem de forma diferente, ou seja, umas são infectadas e outras não. Outras pessoas possuem a imunidade adquirida, ou seja, já foram infectados pelo bacilo da tuberculose ou receberam o bacilo de forma atenuada através da vacina BCG. Desta forma há limitação e controle da infecção atual e o sistema imunológico está preparado para combater infecções futuras. Além disso, pode haver também a hipersensibilidade focal (no local da infecção) ou geral decorrente da ativação de macrófagos que realizam a fagocitose e destroem os bacilos. 1.3 Fisiopatologia 1.3.1. Tuberculose Primária ou Primoinfecção Quando uma pessoa que nunca se vacinou com BCG, entra em contato com o bacilo da tuberculose alguns bacilos atingem a periferia do pulmão e passam a se multiplicar. Inicialmente produzem processo inflamatório inespecífico, que geralmente, localiza-se no terço médio do pulmão. Durante 15 dias os bacilos continuam a se multiplicar com facilidade e do foco pulmonar migram por via linfática, para os gânglios hilares e mediastínicos, através desses, atingem o ducto torácico, caem na circulação sanguínea e se disseminam pelo organismo. Essa multiplicação ocorre porque o organismo ainda não possui uma proteção natural contra a doença, havendo, portanto, a instalação da tuberculose primária, caracterizada pequenos nódulos nos pulmões. 1.3.2. Tuberculose de Reinfecção ou Pós-primária Ocorre em pessoas que possuem um certo grau de defesa do organismo seja ela natural ou adquirida. Vale ressaltar que esta defesa adquirida pode ser alterada por fatores como: SIDA, desnutrição, alcoolismo, diabetes, estresse, etc. Este tipo de tuberculose caracteriza-se por ser um processo limitado ao pulmão (Ver fig.4) sem características de disseminação, pelo menos na fase inicial. Localiza-se constantemente nos lobos superiores e segmento superior do lobo inferior. Em casos de imunodepressão como na AIDS, diabetes, etc., outros segmentos são comprometidos, caracterizando a tuberculose de localização atípica. A tuberculose de reinfecção também se inicia como processo inespecífico, exudativo, mas logo a seguir, pela presença de imunidade adquirida, se transforma em processo produtivo, com formação de granuloma, constituído por células epitelióides, células gigantes de Langhans, histiócitos e fibroblastos que delimitam o processo infeccioso (FERREIRA, v. 1,2000, p. 338). 1.4 Fatores de Risco para a Tuberculose Pulmonar 1.4.1 Fatores extrínsecos: – residências em regiões de maior prevalência da doença; 1.4.2 Fatores intrínsecos: – predisposição genética para resistência ou suscetibilidade ao bacilo; 1.4.3. Fatores sócio-econômicos – Condições de estresse aumentam as chances de reativação endógena da tuberculose. Algumas vezes, essas condições estão associadas simultaneamente a reinfecção exógena, como pessoas sem-teto, presidiários, imigrantes, períodos de guerra. 1.5 Epidemiologia A propagação da tuberculose está intimamente ligada às condições de vida da população. Prolifera, como todas as doenças infecciosas, em áreas de grande concentração humana, com precários serviços de infra-estrutura urbana, como saneamento e habitação, onde coexistem a fome e a miséria. Por isto, a sua incidência é maior nas periferias das grandes cidades, podendo, porém, acometer qualquer pessoa mesmo em áreas rurais. A infecção pelo bacilo da tuberculose pode ocorrer em qualquer idade, mas no Brasil geralmente acontece na infância. No Brasil, estima-se que ocorram 129.000 casos de tuberculose por ano, dos quais são notificados cerca de 90.000. Esses números, entretanto, não representam a realidade do país, pois parte dos doentes não são diagnosticados nem registrados oficialmente. 1.6 Quadro Clínico – O mais conhecido é a tosse, persistente durante mais de 21 dias que pode vir ou não acompanhada de expectoração de sangue; 1.7 Diagnóstico Devem ser investigados os pacientes com tosse com ou sem expectoração persistente por mais de três semanas, emagrecimento, hemoptise (eliminação de sangue no escarro) e principalmente com história epidemiológica sugestiva da doença. Os exames usados na tentativa do diagnóstico de certeza são a baciloscopia do escarro, a radiologia do tórax, o teste tuberculínico (PPD) que evidencia o contato prévio com o bacilo e a cultura do escarro ou outros líquidos sem meio apropriado. 1.7.1.Diagnóstico diferencial O diagnóstico diferencial deve ser feito com a tuberculose residual inativa, a paracoccidioidomicose, o carcinoma brônquico, a sarcoidose, a histoplasmose, a aspergilose, o abcesso pulmonar e alguns tipos de pneumonia. 1.8 Tuberculose Extrapulmonar As formas extra-pulmomares mais freqüentes da doença são a pleural (que ocorre por ruptura de pequenos focos pulmonares subpleurais) – 45%, a linfática – 15%, a gênito-urinária – 16%, a miliar (disseminação por ruptura de lesão dentro de um vaso sanguíneo com disseminação dos bacilos por todo organismo) – 10% e a osteo-articular – 7%. A forma extrapulmonar representa cerca de 18% do total de casos notificados. 1.9 Tratamento O tratamento de prova da tuberculose pode ser feito em casos de forte suspeita clínica e radiológica de tuberculose, mas sem diagnóstico bacteriológico. Nesses casos sugere-se a realização do PPD (derivado protéico purificado da fração antigênica do bacilo). Em casos onde a única possibilidade diagnóstica é a baciloscopia do escarro esse tratamento não deve ser realizado, devendo-se, portanto, fazer uma investigação mais intensa e propor uma nova terapêutica. O tratamento da tuberculose é padronizado no Brasil, sendo as drogas distribuídas pelo sistema de saúde. O tratamento é feito com a combinação de três diferentes tipos de drogas. Este esquema é conhecido como quimioterapia de curta duração, podendo-se chegar a cura se não houver abandono do mesmo. 1.9.1. Tome todos os seus medicamentos Se você toma todos os seus medicamentos conforme o que foi prescrito, vai ter mais de 95% de probabilidade de ser curado. É muito importante que você tome todos os seus remédios regularmente. Mesmo que você comece a se sentir melhor e seus sintomas tenham passado dentro de poucas semanas, NÃO PARE de tomar seus remédios! Muitos dos bacilos da tuberculose ainda estarão vivos e escondidos nos pulmões. Estes sobreviventes são os bacilos mais fortes e mais perigosos. Eles vão se multiplicar rapidamente e vão criar outros bacilos resistentes, se você der oportunidade a eles. 1.9.2.Se você não tomar seus medicamentos Se você parar de tomar seus medicamentos regularmente, vai ser mais difícil matar os bacilos em seus pulmões. Vai ser mais provável você adoecer novamente, sendo que dessa vez os remédios usados anteriormente podem não funcionar. Além disso, é provável que você espalhe esta forma de tuberculose mais forte e menos curável conhecida como tuberculose resistente aos medicamentos – aos seus familiares, colegas e amigos. 1.9.3. Reações adversas ao uso de drogas antituberculose A maioria dos pacientes submetidos ao tratamento de tuberculose consegue completar o tratamento recomendado sem sentir qualquer efeito colateral relevante, porém, alguns podem apresentar intolerância gástrica, manifestações cutâneas variadas, manifestações neurológicas e psiquiátricas, alterações hematológicas, icterícia, dores articulares, entre outras. 1.9.4. Encerramento do tratamento nas unidades de saúde – Alta por cura 2. Programa de Controle da Tuberculose No Brasil, algumas doenças infecto-contagiosas que apresentam alta letalidade, ou contagiosidade, têm as atividades de controle sistematizadas através de programas. O programa de controle da tuberculose está dividido administrativamente em três níveis, que correspondem às diretrizes do Sistema Único de Saúde, instituído na Lei 8080, de 20 de setembro de 1990. · Nível Nacional: Representado pela Coordenação Nacional de Pneumologia Sanitária e pelos seus Núcleos Macroregionais, da Fundação Nacional de Saúde e do Ministério da Saúde. · Nível Estadual: Representado pela Coordenação do Programa de Controle da Tuberculose das Secretarias Nacionais de Saúde. · Nível Municipal de Saúde: Representado pela Equipe de Coordenação e Execução do Programa de Controle da Tuberculose das secretarias Municipais de Saúde. 2.1. Notificação dos Casos de Tuberculose A organização do sistema de informação do programa de controle da tuberculose baseia-se na ficha individual de investigação. Essa ficha é parte integrante do SINAN (Sistema de Informações de agravos de Notificação) que permite a análise informatizada desde o momento em que é produzida, na unidade básica de saúde, até o nível central. O prontuário do doente, que contém o diagnóstico, a evolução e o resultado do tratamento, constitui uma das possibilidades de fontes de dados para o preenchimento desta ficha. Após a notificação de todos os casos incluindo recidivas e reingresso após abandono o paciente que apresenta tuberculose deve ser acompanhado durante o tratamento anotando-se no livro de registro e controle de tratamento de casos de tuberculose, os dados de identificação, o diagnóstico, a forma clínica, os exames de controle e o encerramento do caso. 2.2. Avaliação do Programa de Controle da Tuberculose As atividades do programa de controle de tuberculose devem ser avaliadas permanente e continuamente afim de que se conheça o alcance dos objetivos programados. A mesma deve ser realizada em todos os níveis de estrutura do programa desde a unidade básica de saúde até o nível central nacional. 2.3. Ações Básicas do Programa de Controle da Tuberculose O programa de controle da tuberculose preconiza que o controle da doença deve se assentar: · Na proteção aos sadios, através da vacina BCG; Vale ressaltar, portanto que a interrupção do tratamento possibilita a multiplicação dos microorganismos, podendo causar a recidiva da enfermidade. Os casos não tratados constituem fontes bacilíferas com alto poder de transmissão, sendo que os pacientes que abandonam o programa de controle têm um papel fundamental no aumento da resistência das cepas do M. Tuberculosis e na disseminação da doença. Além disso, a não adesão ao tratamento pode provocar mudanças genéticas no M. Tuberculosis o que pode lavar a sérias limitações no controle da doença. O programa de controle da tuberculose enfatiza que o tratamento deve ser desenvolvido em regime ambulatorial, no serviço de saúde mais próximo do domicílio do doente e a hospitalização deve ocorrer somente em casos especiais, como nos problemas sociais, nos portadores de meningite tuberculosa, nas indicações cirúrgicas, na intolerância medicamentosa incontrolável em regime ambulatorial e nas intercorrências clínicas e/ou cirúrgicas graves ou na presença de estado grave que não permita o tratamento ambulatorial. Devido a dificuldades que algumas pessoas podem apresentar em relação à adesão ao tratamento, ele pode ser realizado na própria unidade básica de saúde, em seu domicílio ou em seu trabalho sob a supervisão do responsável pelo doente. 2.4. Adesão ao Tratamento O comportamento das pessoas em relação à adesão ao programa de controle à tuberculose varia de acordo com o lugar ocupado pelas pessoas na sociedade, de forma que a maneira como a sociedade encara a tuberculose contribui para o aumento do abandono do tratamento, aumentando assim o número de pacientes recidivantes dificultando assim a cura. Cabe, portanto às organizações de assistência à saúde orientar o paciente antes do início do tratamento, como o mesmo será realizado, explicando de forma simplificada as características da doença e o esquema de tratamento que será seguido, mostrando a duração e benefícios do tratamento. Atenção especial deve ser dada para o tratamento supervisionado dos doentes pulmonares bacilíferos, nas seguintes situações: estilistas, mendigos, presidiários, casos de retratamento após abandono e doentes institucionalizados (asilos, manicômios). 2.5. Quimioprofilaxia A quimioprofilaxia ou quimioterapia preventiva provou ser muito eficaz na prevenção da progressão da doença e deve ser administrada a pessoas infectadas pelo M. tuberculosis. A quimioprofilaxia primária consiste na administração de isoniazida, em pessoas em contato com fontes bacilíferas, mas que não estão infectadas. Em recém-nascidos de mãe bacilífera, administra-se pirazinamida, durante 3 meses e, a seguir faz-se PPD. Se for positivo, continua-se a terapia por mais 3 meses. Se negativo, ela é cessada e aplica-se a BCG. Na quimioprofilaxia secundária, o indivíduo já está infectado e o objetivo é evitar a doença. Atualmente, há consenso de que a quimioprofilaxia deve ser dirigida aos grupos de alto risco da tuberculose, entre esses, especialmente os co-infectados pelo HIV e pelo M. tuberculosis. 2.6. Vacinação BCG A BCG é a vacina disponível contra a tuberculose. Atualmente tem sido aplicada nos recém-nascidos, ainda na maternidade ou nos postos de saúde junto com as demais vacinas obrigatórias. O BCG tem sua maior eficácia à proteção de crianças e adultos jovens contra as formas graves de tuberculose primária, sendo sua eficácia entre 75 e 85%. Já em relação a tuberculose pulmonar em adultos, a capacidade do BCG em reduzir sua incidência é bastante discutível. Atualmente, indica-se a revacinação com o BCG em crianças em idade escolar (ao redor dos seis anos) e profissionais da saúde (que apresentem PPD não reator) que atuam com pacientes com tuberculose e/ou AIDS. 2.7. Controle dos Contactantes Contactantes de casos bacilíferos, intradomiciliares ou institucionais devem fazer RX e PPD. Pessoas com RX normal e PPD reator forte serão orientadas para procurar atendimento caso se torne sintomáticos. Se o PPD for não reator ou re\ator fraco recomenda-se sua repetição a cada seis meses, durante os próximos 2 anos. Caso haja viragem tuberculínica, convém iniciar a quimioprofilaxia. 3. Intervenção Fisioterapêutica nos Níveis de Prevenção 3.1. Nível Primário O fisioterapeuta irá atuar de maneira preventiva, ministrando palestras a fim de conscientizar a população sobre a importância dos cuidados necessários para uma melhor qualidade de vida minimizando dessa maneira o risco de adquirir a tuberculose. 3.2. Nível Secundário O fisioterapeuta irá atuar juntamente com uma equipe multiprofissional no tratamento de pessoas tuberculosa a fim de evitar a progressão e possíveis complicações da doença que poderão causar seqüelas. Nesse caso, o tratamento fisioterapêutico será baseado na cinesioterapia respiratória levando-se em consideração a clínica do paciente, devendo se ter bastante cuidado, principalmente, nos casos em que o paciente apresente hemoptise e aumento da temperatura corporal. 3.3. Nível Terciário Neste estágio, o fisioterapeuta irá atuar no tratamento das seqüelas deixadas pela tuberculose, que geralmente se resumem em alterações posturais, atelectasia e acúmulo de secreção. 4. Hospitais Estaduais de Referência Existem em alguns estados brasileiros hospitais estaduais responsáveis pelo acompanhamento dos casos de doenças infecto-contagiosas; esses hospitais são equipados de maneira que os pacientes possam usufruir o tratamento totalmente gratuito, recebendo o acompanhamento de uma equipe multiprofissonal, formada por médico, fisioterapeuta, psicólogo, assistente social e nutricionista. Estes pacientes dispõem ainda de recursos suficientes para a realização dos exames necessários para se chegar a um diagnóstico preciso e tratar de forma adequada essa patologia. Considerações Finais A tuberculose é uma doença infecto-contagiosa de incidência significativa na população em geral que se tratada corretamente pode involuir para a cura. Cabe, portanto, aos profissionais da saúde orientar a população quanto às medidas de prevenção desta patologia, as quais estão disponíveis nas unidades básicas de saúde para que assim, sejam diminuídos os riscos de contágio. Quanto ao fisioterapeuta o mesmo atuará junto à equipe multidisciplinar e poderá tratar os pacientes em nível hospitalar, ambulatorial e principalmente preventivo, com o objetivo de proporcionar aos pacientes uma melhor qualidade de vida, minimizar ou evitar a progressão da doença, assim como o surgimento das complicações e seqüelas deixadas pela tuberculose. Referências bibliográficas ISEMAN, M. D. Tuberculose. In: BENNETT, J. C.; PLUM, F. Tratado de medicina interna. 20. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1997. p. 1857-1858. KLAUDT, Kraig. Lutando contra a tuberculose. Disponível em: Acesso em: 10 mar 2004. Manual Técnico para o Controle da Tuberculose. Cadernos de atenção básica – nº 6. 1. ed. Brasília: Ministério da Saúde, 2002 O programa de controle da tuberculose: aspectos técnicos e operacionais para incrementar a adesão ao tratamento. Disponível em: Acesso em: 22 set. 2002. ROSEMBERG, J.; BERERDINELLI, A. Tuberculose. In: TARANTINO, A B. Doenças pulmonares. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1997. p. 402-410. SIQUEIRA, H. R.; RAFFUL, M. Tuberculose pulmonar. In: SILVEIRA, I. C. da. O pulmão na prática médica: sintoma, diagnóstico e tratamento. 4. ed. Vol 1. Rio de Janeiro: Pul. Biomédicas, 2000. p. 331-351. SOUZA, J. W. M. Tuberculose. Disponível em: Acesso em: 22 set. 2003. Tuberculose. Disponível em: Acesso em: 20 setb. 2003. Qual as medidas de prevenção da tuberculose?Prevenção. A principal medida preventiva contra tuberculose é a vacinação, que garante a proteção do organismo contra formas graves da doença. A vacina indicada, BCG, deve ser aplicada em todas as crianças a partir do nascimento.
Como se transmite a tuberculose e qual a melhor medida de prevenção?A tuberculose é transmitida de pessoa para pessoa. Ao falar, espirrar ou tossir, o doente expele as bactérias nas pequenas gotas de saliva, que podem ser aspiradas por outras pessoas, contaminando-as. Ambientes fechados e mal ventilados contribuem para a transmissão da doença.
Qual é a medida mais eficaz para se evitar a tuberculose e qual a principal característica da doença ao atingir o organismo?A principal maneira de prevenir a tuberculose é com a vacina BCG (Bacillus Calmette-Guérin), disponível gratuitamente no SUS. Essa vacina deve ser dada às crianças ao nascer, ou, no máximo, até 04 anos, 11 meses e 29 dias de idade e protege contra as formas mais graves da doença, como a tuberculose miliar e a meníngea.
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Qual a medida de prevenção secundária para tuberculose?
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