Quais são os principais problemas relacionados à administração de medicamentos em pessoas idosas?

RESUMO

O presente artigo foi elaborado com base na leitura de capítulos de livros e artigos selecionados por consulta em base de dados da SciELO e da PubMed, nos últimos dez anos, tendo como objetivo discutir aspectos do uso de medicamentos por idosos. Esse tema torna-se particularmente importante face ao aumento da população idosa e ao emprego de vários medicamentos por este grupo etário e à ocorrência relativamente comum de prescrições inadequadas, associações redundantes e interações medicamentosas potencialmente prejudiciais. É importante verificar a qualidade da administração de medicamentos aos idosos, assim como relacionar o tipo de droga utilizada com o perfil do indivíduo, levando-se em consideração, além do estado fisiopatológico, fatores como sexo, idade e condições socioeconômicas. A compreensão dos padrões de utilização de medicamentos pelos idosos é essencial para o planejamento e estabelecimento de melhoras nos serviços de atenção à saúde.

Palavras-chave: Saúde do idoso, uso de medicamentos, farmacologia clínica.

ABSTRACT

This article aims to discuss several aspects regarding the use of medicines among elderly people. This topic has become particularly important due to the population aging and the special characteristics of the use of medicines among older people. We carried out a search of Scielo and PubMed databases and some selected articles were discussed. It is emphasized the need for a better understanding of the drug use patterns as an important strategy to inform policies towards health prnmotion for older people.

Keywords: Aging health, drug utilization, clinical pharmacology.

INTRODUÇÃO

Segundo dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), a população idosa no Brasil vem crescendo quase oito vezes mais que os jovens e quase duas vezes mais que a população geral, passando de 6,3%, em 1980, para a cifra estimada de 14% no ano de 2025, o que em números absolutos constituir-se-á na sexta maior população de idosos do mundo1.

Refletindo o aumento da população de idosos se observa aumento do consumo de medicamentos por essa população2,3. A maioria (mais de 80%) utiliza, pelo menos, um medicamento por dia, e cerca de um terço consome cinco ou mais simultaneamente4. O referido público chega a constituir cerca de 50% dos multiusuários5 sendo, possivelmente, o grupo etário mais medicalizado na sociedade, por causa do aumento da prevalência de doenças crônicas com a idade5. De acordo com Tessari (2002)1:

"A chegada da terceira idade traz consigo limitações sobre um corpo já muito vivido. Já não se tem a mesma vitalidade, a rapidez dos movimentos e do raciocínio, a mesma coordenação motora da época da juventude. Há mais tempo disponível, mas os idosos não sabem o que fazer com ele... Acostumados a fazer, não sabem o que é ser...".

Para abordar este assunto, o presente artigo foi elaborado com base na leitura de capítulos de livros e artigos selecionados por consulta em base de dados da SciELO e da PubMed, publicados nos últimos dez anos e disponíveis integralmente, visto que alguns anteriores a este período foram incluídos em virtude da responsabilidade e da visão crítica com que abordaram o referido tema.

USO IRRACIONAL DE MEDICAMENTOS EM IDOSOS

O uso de medicamentos por idosos traz como consequência um equilíbrio muito delicado entre risco e benefício. Assim, os mesmos medicamentos que podem prolongar a vida do idoso podem fazê-lo à custa da sua qualidade de vida. Logo, o problema não pode ser atribuído somente ao seu consumo, mas, também, à irracionalidade de seu uso, que expõe o geronto a riscos potenciais6,7.

A eficácia do tratamento medicamentoso se reflete em uma qualidade de terapêutica que pode ser avaliada levando-se em consideração alguns pontos, como o número de medicamentos empregados pelo paciente, a proporção de produtos em associação em doses fixas, a proporção de fármacos contraindicados ou sem eficácia comprovada, além do uso redundante de medicamentos de uma mesma classe2,8,9.

O uso indiscriminado, em nível nacional, deve-se ao fato de que, a despeito de haver ação vigilante dos órgãos ligados à questão sanitária, há autorização para comercialização de incontáveis produtos farmacêuticos muitas vezes insuficientemente testados, sem comprovação satisfatória de eficácia e sem monitorização pós-comercialização2. Assim, esse leque variado de disponibilidades farmacológicas em vez de contemplar as necessidades sanitárias culmina por refletir as motivações financeiras dos fabricantes2.

Talvez a questão que se deve atentar é se há acesso maior a medicamentos ou se um excesso estaria por trás desse uso irracional2. Observou-se que entre os medicamentos administrados a idosos, 16,2% eram indicados por amigos, vizinhos, farmacêuticos, visto que no total, 8,7% eram de suplementos vitamínicos, 8,4% eram analgésicos e 6,1% eram psicolépticos5.

São vários os fatores que levam à polifarmácia, entre os quais se destacam: acesso facilitado a medicamentos, características do médico e do paciente, bem como a reduzida frequência de uso de meios não-farmacológicos para os problemas médicos10. Evitar a polifarmácia é de importância significativa, pois quanto maior o número de medicamentos utilizados maior é a chance de interações medicamentosas, salientando-se que nas fases de testes de ensaios clínicos feitos com fármacos a serem comercializados, a população idosa é muitas vezes excluída (por questões éticas, entre outras razões), de modo que as informações sobre a eficácia e a segurança do uso nesse grupo acabam sendo escassas4.

É interessante ressaltar que a própria multiplicidade de medicamentos é indicação da qualidade da prescrição e da assistência médico-sanitária, embora a instituição de múltiplos medicamentos não seja sinônimo de prescrição inadequada. Salienta-se isso, pois o desgaste orgânico inerente à idade pode levar às diferentes disfunções nos mais variados órgãos e sistemas, o que termina por colocar o grupo etário em questão como potencial candidato à polifarmácia2. É importante destacar que o tratamento não se resume à terapêutica farmacológica, havendo grande quantidade de medidas não-farmacológicas que se soma para melhorar a condição física do idoso11.

Vários autores2,12,13 reconhecem que diagnósticos incorretos culminam com a prescrição e o uso de medicamentos inadequados, e que mesmo quando o diagnóstico é certo corre-se o risco da instituição da polifarmácia. Ambos apresentam alta prevalência, de modo que o idoso fica submetido aos riscos inerentes ao tratamento. Logo, a racionalidade terapêutica deve iniciar-se com diagnóstico correto e prescrição racional1, para que a eficácia terapêutica se faça presente.

Todos os fatores citados, combinados às peculiaridades da farmacocinética e da farmacodinâmica do organismo do idoso, tornam esse grupo muito suscetível ao desenvolvimento de reações adversas, o que estatisticamente se manifesta em 10% a 20% das causas de suas internações hospitalares agudas14.

Listas de medicamentos inadequados para o idoso

Diante da preocupação com o uso irracional de medicamentos, principalmente em instituições geriátricas, desenvolveram-se listas de substâncias que devem ser evitadas em idosos ou usadas apenas em condições excepcionais15. Entre essas listas destaca-se a Beers criteria, criada, em 1991, por Beers et al.16 e utilizada extensivamente em países da América do Norte. Essa lista foi desenvolvida, e posteriormente modificada em 1997, com base em revisão de literatura, avaliando-se as bibliografias empregadas e os questionários, contando para isso com a participação de experts em cuidados geriátricos, farmacologia clínica e psicofarmacologia. Tais critérios foram revisados novamente em 2003, havendo a retirada e o acréscimo de novas medicações17 (Tabelas 1 e 2). Posteriormente, essa lista foi incorporada ao sistema de banco de dados nos Estados Unidos, chamada Health Plan Employer Data and Information Set (HEDIS), em 2006, a fim de mensurar a qualidade das prescrições nesse país18. Há 20 fármacos potencialmente contraindicados para os idosos, entre os quais se enquadram benzodiazepínicos (BZD), hipoglicemiantes orais de meia-vida longa, barbitúricos de curta duração, antidepressivos com ação anticolinérgica potente, analgésicos opióides, associações em doses fixas de antidepressivos e antipsicóticos, indometacina e relaxantes musculares, como orfenadrina e carisoprodol (Tabela 1). É interessante notar que, mesmo com esses dados, observa-se ainda certo descompasso entre o que é preconizado e o que ocorre na prática. Não obstante esta contraindicação, o resultado de inquérito populacional com 6 mil idosos demonstrou que 23,5% recebem pelo menos um fármaco contraindicado19.

A despeito da utilização da referida lista ser comum nos Estados Unidos e no Canadá, seu emprego em outros países, como os europeus, não é rotina. Tomando-se esse fato como pano de fundo, Laroche, Charmes e Merle20 realizaram um estudo na França que culminou com a criação de lista contendo medicações inapropriadas para a faixa etária em estudo, a partir das listas previamente existentes, como a Beers criteria, a Canadian criteria21 e outras, como a French practice22 e o guideline da Agência Francesa de Segurança Sanitária23.

Em nível nacional, não existe uma lista brasileira como as mencionadas. A Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), órgão federal encarregado da regulação do uso de medicamentos no Brasil, emite periodicamente alertas sobre medicações em circulação, mas nada tão específico à população idosa. Alguns estudiosos reconhecem a utilidade da lista de Beers e Fick, embora exista a ressalva de que muitas medicações genéricas reconhecidas pela Anvisa não constem nessa relação. Nesse mesmo estudo, 6,7% dos medicamentos reconhecidos como genéricos eram inadequados para o uso em idosos, a exemplo de antidepressivos, como amitriptilina e fluoxetina, além de outras drogas, como alguns antiinflamatórios e glicosídeos cardíacos24.

Um estudo conduzido no serviço ambulatorial de saúde mental da Santa Casa de São Paulo25 demonstrou que 41,3% da amostra de idosos fazia uso de mais de dois medicamentos, entre estes os antidepressivos correspondiam à maior parcela (42,4%), seguidos por anti-hipertensivos (32,6%) e por benzodiazepínicos (21,2%). Esse estudo demonstrou gama maior de efeitos adversos (transtornos de sono, tontura, vertigem, edema) proporcionalmente ao maior número de medicamentos empregados. Observou, também, que 18,5% dos idosos envolvidos no estudo faziam uso de medicação considerada imprópria, como benzodiazepínicos de longa ação. Além da polifarmácia, foi observado que os pacientes faziam uso de benzodiazepínicos por tempo superior àquele recomendado por diretrizes internacionais, comprometendo a memória e o equilíbrio, levando, portanto, a acidentes10. Resultados semelhantes foram obtidos por Pereira et al.26.

Em dois grandes estudos realizados no Brasil, a prevalência de polifarmácia variou de 31,5%27 a 70,4%28. Outros estudos com grande número de participantes mostraram que a polifarmácia foi mais prevalente em mulheres com 75 anos e mais (52,1%), religião espírita (51,2%), que declaram estado de saúde ruim (40,2%) e escolaridade acima de 12 anos (46,9%). Verificou-se que 71,1% adquirem medicamentos do próprio bolso, 15,95% se automedicam e a não-adesão é por causa do custo dos medicamentos (9,1%). Os fatores de risco para polifarmácia foi o sexo, mulheres (OR 2,2); idade, acima de 75 anos (OR 1,5); consulta e internação em quatro meses (OR de 1,9 e 3,8); e problemas cardíacos (OR 3,8). Quanto ao medicamento impróprio, a prevalência de uso foi de 15,6%27. Um estudo realizado em Porto Alegre, RS, entre os anos de 2001 e 2002, com 215 idosos, mostrou que 33% das pessoas usavam medicamento sem prescrição médica e em 27% casos foi caracterizada polifarmácia29.

Alguns medicamentos de uso especial no idoso

O uso de benzodiazepínicos, apesar de ser visto com certa cautela, é relativamente comum. Quando há necessidade real do uso de tal classe, preferem-se drogas de meia-vida curta30. Há cautela também no uso de antipsicóticos (preferência pelos de segunda geração) e estabilizadores de humor (exemplos, lítio possui cautela redobrada pelas características farmacocinéticas específicas). O que se observa é aumento dos efeitos adversos pela própria particularidade fisiológica decorrente do envelhecimento, pois, com o avanço da idade, há redução nas atividades hepática e renal, principalmente, o que dificulta a biotransformação e a eliminação de fármacos, aumentando, assim, o risco de efeitos adversos e intoxicações31.

O uso de antidepressivos é outro problema relevante na terapêutica de idosos. Geralmente, são empregados para tratar os sintomas depressivos, dos quais advêm leque variado de outras queixas físicas que podem contribuir com a instituição da polifarmácia. O tratamento farmacológico deve ser incluído somente quando os sintomas colocam em risco a condição clínica do paciente ou quando o sofrimento psíquico for significativo. Nesses casos preferem-se os antidepressivos de nova geração por serem mais seguros12.

Deve-se atentar ao fato de que uma boa prescrição deve ser "coroada não somente pelo argumento inflexível do cumprimento da terapia, mas também de comunicação saudável e munida de informações, tanto da terapia (considerando-se o isolamento social, custo, escolaridade e outros) quanto da patologia"4. Nesse contexto, um estudo32 determinou que um quarto dos pacientes não possuía esclarecimento acerca das próprias doenças e do tratamento, podendo inferir-se três possibilidades: os pacientes não eram totalmente informados, o fato não era totalmente esclarecido ou, ainda, os pacientes não compreendiam a linguagem técnica empregada pelo médico.

Isso, no caso dos idosos, ganha certas peculiaridades32. As propriedades cognitivas destes pacientes encontram-se afetadas ou com ligeiros déficits mnêmicos, o que resulta esquecimentos dos regimes terapêuticos ou até mesmo em dificuldades para compreensão destes33. Assim, é sugerido que a memória do paciente seja levada igualmente em consideração antes de adotar qualquer esquema de terapia4.

Segundo Ribeiro et al.34,35 existem algumas medidas importantes que podem ser seguidas para assegurar que não surjam problemas com a terapêutica. Entre estas se destacam o estímulo, a utilização de protocolos não-farmacológicos, o acompanhamento e a revisão frequente dos medicamentos, além da avaliação constante dos seus possíveis efeitos adversos, a preferência por monoterapias e por fármacos com eficácia comprovada e preços compatíveis com o poder aquisitivo do paciente2,36.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Do que foi exposto, depreende-se que o envelhecimento é fenômeno que apesar de ser mundial, tem suas peculiaridades em nível nacional. As mudanças no perfil etário da população brasileira, infelizmente, não são acompanhadas no mesmo ritmo por modificações na assistência, o que requer a necessidade de repensar o acompanhamento ao idoso37.

Mais do que aliviar o sofrimento físico, a terapêutica farmacológica em idosos deve possibilitar a solução dos problemas vigentes e prolongar a vida sem tirar dela a qualidade. É extremamente importante que os profissionais de saúde estejam cientes da problemática envolvida no uso de medicamentos por idosos e que se conscientizem no que se refere à sua prescrição. Um dos meios que contribuirão para isso é a constante pesquisa da qualidade desse uso e a divulgação dos achados obtidos, aprimorando tanto conhecimentos quanto atitudes.

Conflito de interesses

Os autores declaram não haver conflito de interesse científico neste artigo.

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Received in September 8 2008.
Accepted em January 8 2009.

Quais os principais problemas cuidados relacionados ao uso de medicamentos pelos idosos?

Quais os principais cuidados na administração da medicação do idoso?

Quais principais fatores que aumentam a vulnerabilidade dos idosos aos medicamentos?

Quais os principais problemas relacionados com os medicamentos?