Methods for body composition analysis in obese adultsRávila Graziany Machado de Souza Aline Corado Gomes Carla Marques Maia do Prado João Felipe Mota Sobre os autores Show
ResumosOs métodos de avaliação da composição corporal em obesos têm sido amplamente discutidos, uma vez que nesses indivíduos a avaliação é dificultada devido às limitações dos equipamentos e características dos métodos utilizados. Esta sessão temática tem o objetivo de esclarecer as características, vantagens e limitações dos métodos de avaliação da composição corporal em adultos obesos. A quantificação de gordura corporal e mas-sa livre de gordura, assim como a avaliação da perda de massa muscular e de massa óssea em obesos são temas de grande interesse científico, uma vez que são utilizados para diagnosticar a obesidade osteosarcopênica. A avaliação da composição corporal de obesos pelo modelo de múltiplos compartimentos é padrão-ouro na prática científica. Por outro lado, o método de absorciometria radiológica de feixe duplo é considerado o padrão de referência em pesquisas e na prática clínica. Estudos indicam que a ressonância magnética e a tomografia computadorizada, em alguns casos, são fortemente correlacionadas com a absorciometria radiológica de feixe duplo. Os demais métodos apresentam limitações em avaliar a composição corporal, bem como suas modificações durante a redução ponderal em indivíduos obesos. Obesidade; Osteoporose; Sarcopenia The analysis of body composition in obese individuals has been intensively discussed due to the methodological limitations of most measurement methods. The aim of this thematic section was to clarify the characteristics, advantages, and limitations of methods of body composition evaluation in obese adults. In addition to the measurement of body fat and fat-free mass, evaluation of specific patterns of body composition change, such as loss of both muscle and bone mass in obese individuals, is also of special scientific interest because they are used for the diagnosis and prognosis of osteosarcopenic obesity. Although the use of multi-compartment models are gold-standard for the assessment of body composition, dual-energy X-ray absorptiometry may be used as a method of reference in scientific research and clinical practice. Studies indicate that magnetic resonance and computed tomography are, in some instances, strongly correlated with dual-energy X-ray absorptiometry. Other techniques present with limitations in assessing the body composition of obese individuals, especially when evaluating weight loss changes. Obesity; Osteoporosis; Sarcopenia INTRODUÇÃONas últimas décadas, a obesidade tem crescido de forma vertiginosa em todo o mundo. No Brasil, o excesso de peso atinge 51% da po-pulação, e a obesidade representa 17% dos casos11. Brasil. Ministério da Saúde. Vigitel Brasil 2012: vigi-lância
de fatores de risco e proteção para doenças crônicas por inquérito telefônico. Brasília: Ministério da Saúde; 2012 [acesso 2014 jan 12]. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/vigitel_2012.pdf>. Do ponto de vista da composição corporal, a obesidade é caracterizada pela elevada quan-tidade de massa gorda e de água total extrace-lular44. Beechy L, Galpern J, Petrone A, Das SK. Assessment tools in
obesity: Psychological measures, diet, activity, and body composition. Physiol Behav. 2012; 107(1):154-71. doi: 10.1016/j.physbeh.2012. 04.013 6. Heymsfield SB, Wang Z, Baumgartner RN, Ross R. Human body composition: Advances in models and methods. Annu Rev Nutr. 1997; 17(1):527-58. - 77. Lutoslawska G, Malara M, Tomaszewski P, Mazurek K, Czajkowska A, Kêska A, et al. Relationship between the percentage of body fat and surrogate indices of fatness in male and female Polish active and sedentary students. J Physiol Anthropol. 2014; 33(1):10. doi: 10.1186/1880-6805-33-10https://doi.org/10.1186/1880-6805-33-10... . A avaliação da composição corporal em obesos pode ser dificultada devido às limitações dos equipamentos utilizados e características dos métodos88. Das SK. Body composition measurement in severe obesity. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2005; 8(6):602-6.. Dessa forma, esta sessão temática tem o objetivo de esclarecer as características, vanta-gens e limitações dos métodos de avaliação da composição corporal em adultos obesos. Análise da massa adiposa em obesosA avaliação do percentual de gordura por dobras cutâneas é uma técnica duplamente indi-reta de avaliação da composição corporal99.
Heyward V, Stolarczyk L. Applied body composition assessment. Champaign (IL): Human Kinetics Books; 1996.. Apesar de apresentar um menor custo financeiro e ser amplamente utilizada para a avaliação da com-posição corporal, essa técnica não é aconselhável para aferir o grau de adiposidade em indivíduos obesos, em razão de a gordura subcutânea não ser facilmente separada do músculo e também devido à limitação máxima de abertura do adipô-metro. Isso compromete a exatidão da
medida e subestima o total de gordura corporal77. Lutoslawska G, Malara M, Tomaszewski P, Mazurek K, Czajkowska A, Kêska A, et al. Relationship between the percentage of body fat and surrogate indices of fatness in male and female Polish active and sedentary students. J Physiol Anthropol. 2014; 33(1):10. doi: 10.1186/1880-6805-33-10 Em estudo com 78 pares de adultos gê-meos de ambos os sexos, foi avaliada a variação da gordura corporal total por meio de análise multivariada entre diferentes métodos. Observou--se que as estimativas de gordura corporal medida por Dual-Ernegy X-ray Absorptiometry (DEXA, Absorciometria de raio-X de Dupla Energia) e água corporal total
não foram diferentes entre si. No entanto, foram maiores do que as estimativas de gordura corporal medidas pela Bioelectrial Impedance Analysis (BIA, Impedância Bioelétrica), dobras cutâneas e IMC, e menor do que a estimativa de gordura corporal medida por pesa-gem hidrostática. A precisão inferior da pesagem hidrostática foi atribuída à variação do teor de água e da densidade mineral óssea, e a subesti-mação do percentual de gordura pelas dobras cutâneas foi atribuída à habilidade do
avaliador e ao tamanho das dobras cutâneas. Embora a medida da espessura das dobras cutâneas e a BIA sejam técnicas amplamente utilizadas devido à sua simplicidade e baixo custo, neste estudo elas subestimaram em 12% (p<0,001) a massa adi-posa corporal total, quando comparada à medida pelo DEXA1212. Elder SJ, Roberts SB, McCrory MA, Das SK, Fuss PJ, Pittas AG, et al. Effect of body composition methodology on heritability estimation of body fatness. Open
Nutr J. 2012; 6(1):48-58. doi: 10.2174/1874288201206010048 A capacidade de predição das equações também é um fator limitante para a utilização da medida das dobras cutâneas em determinadas populações. A comparação do percentual de gor-dura corporal avaliado por meio de dobras cutâ-neas e DEXA entre indivíduos eutróficos e obesos identificou uma inconsistência entre os resultados obtidos pelas diferentes equações utilizadas, apre-sentando resultados significativamente inferiores aos obtidos pelo DEXA,
principalmente entre os indivíduos mais velhos e obesos1414. Chambers AJ, Parise E, McCrory JL, Cham R. A comparison of prediction equations for the estimation of body fat percentage in non-obese and obese older Caucasian adults in the United States. J Nutr Health Aging. 2014; 18(6):586-90. doi: 10.1007/s12603-014-0017-3 A Bioelectrial Impedance Analysis é um método rápido e não invasivo que avalia a compo-sição corporal a partir da passagem de uma corrente elétrica pelo corpo do indivíduo, de modo que a resistência à passagem dessa corrente é mensurada1515. Heyward VH. Practical body composition assessment for children, adults, and older adults. Int J Sport Nutr. 1998; 8(3):285-307.. A precisão da BIA pode ser afetada pelo equipamento utilizado, alimentação, inges-tão hídrica, atividade física, ciclo menstrual e con-sumo de álcool1616. Heyward VH, Cook KL, Hicks VL, Jenkins KA, Quatrochi JA, Wilson WL. Predictive accuracy of three field methods for estimating relative body fatness of nonobese and obese women. Int J Sport Nutr. 1992; 2(1):75-86.. Estudo com indivíduos com sobrepeso e obesidade observou que a BIA, em conjunto com a circunferência da cintura apresentou melhor associação com a gordura corporal avaliada pela técnica DEXA do que o IMC1717. Di Renzo L, Rizzo M, Lacopino L, Sarlo F, Domino E, Jacoangeli F, et al. Body composition phenotype: Italian Mediterranean Diet and C677T MTHFR gene polymorphism interaction. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2013; 17(19):2555-65.. Com relação à ava-liação de modificações da composição corporal, um estudo observou que a impedância bioelétrica tetrapolar apresentou acurácia para detectar diferenças na composição corporal de indivíduos com sobrepeso em programa de perda de peso, apresentando coeficientes de correlação elevados com o DEXA (R percentual de gordura corpo-ral=0,91, p=0,00; R massa livre de gordura=0,92, p=0,00; R massa gorda=0,99, p=0,00)1818. Frisard MI, Greenway FL, Delany JP. Comparison of methods to assess body composition changes during a period of weight loss. Obes Res. 2005; 13(5):845-54.. Apesar de a Bioelectrial Impedance Analysis com oito eletrodos ter sido validada utili-zando o método pletismografia como referência, a população utilizada no estudo foi de homens e mulheres saudáveis1919. Bosy-Westphal A, Schautz B, Later W, Kehayias JJ, Gallagher D, Müller MJ. What makes a BIA equation unique? Validity of eight-electrode multifrequency BIA to estimate body composition in a healthy adult population.
Eur J Clin Nutr. 2013; 67(Suppl 1):S14-21. doi: 10.1038/ejcn.2012.160 Estudo que avaliou a composição corporal de 882 indivíduos de 18 a 88 anos observou que a BIA com oito eletrodos superestimou a massa magra e subestimou a massa gorda em homens (variação de 2,90% da massa magra e de 15,85% da massa gorda, p<0,001) e mulheres (variação de 7,30% da massa magra e de 16,14% da massa gorda, p<0,001) quando comparada ao DEXA2323. Sillanpää E1, Cheng S, Häkkinen K, Finni T, Walker S,
Pesola A, et al. Body composition in 18- to 88-year-old adults-comparison of multifrequency bioimpedance and dual-energy X-ray absorptiometry. Obesity. 2014; 22(1):101-9. doi: 10.1002/oby.20 583 Em contrapartida, estudo realizado com homens obesos observou que a BIA de multifre-quência subestimou o percentual de gordura em 26,41% (p<0,01) comparado ao DEXA2626. Pateyjohns IR, Brinkworth GD, Buckley JD, Noakes M, Clifton PM. Comparison of three bioelectrical impedance methods with DXA in overweight and obese men. Obesity. 2006; 14(11):2064-70.. Essas diferenças podem ser decorrentes dos diferentes padrões de composição corporal observados entre homens e mulheres. Durante o ganho de peso, os homens aumentam massa adiposa e massa livre de gordura em proporções semelhantes, enquan-to as mulheres apresentam maior ganho de massa adiposa em relação à massa livre de gordura2727. Lafortuna CL, Maffiuletti NA, Agosti F, Sartorio A. Gender variations of body composition, muscle strength and power output in morbid obesity. Int J Obes Relat Metab Disord. 2005; 29(7):833-41.. Além disso, as mulheres apresentam maior acú-mulo de gordura subcutânea, enquanto os ho-mens apresentam maior acúmulo de gordura abdo-minal2828. Regitz-Zagrosek V, Lehmkuhl E, Weickert M. Gender differences in the metabolic syndrome and their role for cardiovascular disease. Clin Res Cardiol. 2006; 95(3):136-47.. Dessa forma, as diferenças de sexo e idade das populações avaliadas pela BIA podem justificar as diferentes acurácias observadas. Outras explicações para as avaliações im-precisas pelo método BIA em obesos é que obesos graves apresentam alteração nas propriedades de condução elétrica dos tecidos, o que pode alterar a penetração da corrente elétrica2929. Coppini LZ, Waitzberg DL, Campos ACL. Limitations and validation of bioelectrical impedace analysis in morbidly obese patients. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2005; 8(3):329-32.. Além disso, a maior quantidade de água extracelular obser-vada em indivíduos obesos favorece a superesti-mação da massa livre de gordura e a subestimação da massa gorda2626. Pateyjohns IR, Brinkworth GD, Buckley JD, Noakes M, Clifton PM. Comparison of three bioelectrical impedance methods with DXA in overweight and obese men. Obesity. 2006; 14(11):2064-70.. A vantagem da BIA com oito eletrodos, em comparação com a de quatro ele-trodos, é a avaliação compartimentada, que pos-sibilita a avaliação da gordura visceral3030. Pérez-Matute P, Pérez-Martínez L, Blanco JR, Ibarra V, Metola L, Sanz M, et al. Multiple frequency bioimpedance is an adequate tool to assess total and regional fat mass in HIV-positive patients but not to diagnose HIV-associated lipoatrophy: A pilot study. J Int AIDS Soc. 2013; 16(1):18609.. A técnica de DEXA é baseada na divisão do corpo em três níveis: mineral-ósseo, massa ma-gra e massa gorda3131. Foss ML, Keteyian SJ. Bases fisiológicas do exercício e do esporte. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2000.. O raio-X do DEXA tem po-tência constante que gera dois picos de energia (40 KeV e 70 KeV), possibilitando a aferição dos tecidos3232. Wagner DR, Heyward VH. Techniques of body composition assessment: A review of laboratory and field methods. Res Q Exerc Sport. 1999; 70(2):135-9.. Esse método é uma alternativa à pesa-gem hidrostática, visto ser seguro, relativamente rápido e requerer mínima cooperação dos indi-víduos. A avaliação da composição corporal por DEXA sofre menor influência da quantidade de água corporal do que a pesagem hidrostática; entretanto, não é indicado para gestantes, lactan-tes, portadores de implantes metálicos, marca--passo, e indivíduos submetidos a procedimentos com iodo, bário ou isótopos em um período de sete dias anteriores à avaliação1515. Heyward VH. Practical body composition assessment for children, adults, and older adults. Int J Sport Nutr. 1998; 8(3):285-307.. O
Dual-Ernegy X-ray Absorptiometry é considerado o padrão de referência para a ava-liação da composição corporal em obesos3333. Hind K, Oldroyd B, Truscott JG. In vivo precision of the GE Lunar iDXA densitometer for the measurement of total body composition and fat distribution in adults. Eur J Clin Nutr. 2011; 65(1):140-2., com menor demanda de tempo e emissão de radiação comparada à Tomografia Computadorizada (TC), além de apresentar maior
facilidade de acesso do que a TC e a Ressonância Magnética (RM)3434. Silver HJ, Welch EB, Avison MJ, Niswender KD. Imaging body composition in obesity and weight loss: challenges and opportunities. Diabetes Metab Syndr Obes. 2010; 28; 3(1):337-47. doi: 10.2147/DMSOTT.S9454 É importante se atentar às limitações técni-cas do aparelho, uma vez que o scanner pode não apresentar tamanho suficiente para avaliar completamente indivíduos obesos, resultando em erros na estimativa do percentual de gordura corporal3939. Hendel HW, Gotfredsen A, Andersen T, Hojgaard L, Hilsted J. Body composition during weight loss in obese patients estimated by dual energy X-ray absorptiometry and by total body potassium. Int J Obes Relat Metab Disord. 1996; 20(12):1111-9.. A capacidade de suportar a massa corporal do indivíduo é variável de acordo com marca e modelo do equipamento4040. Toombs RJ, Ducher G, Shepherd JA, De Souza MJ. The Impact of Recent Technological Advances on the Trueness and Precision of DXA to Assess Body Composition. Obesity. 2012; 20(1):30-9., podendo ava-liar indivíduos com massa corporal de até 204 kg, como no iDEXA (GE(c)) ou no Discovery QDR (Hologic(c)). Além disso, obesos são "largos", ate-nuando significativamente os raios-X. Assim, alguns fabricantes fornecem modos de varredura especiais e técnicas de análise para tais pacientes. Esses modos de varredura, em geral, possuem as mesmas configurações de tensão do tubo de raios-X, mas com maior radiação ou tempo de varredura mais lento para aumentar a emissão de raios-X4141. IAEA Library Cataloguing in Publication Data Dual energy X ray absorptiometry for bone mineral density and body composition assessment. Vienna: International Atomic Energy Agency; 2010.. Em obesos com dimensões superiores aos limites das bordas da cama do aparelho de DEXA, o protocolo do meio-scanner (hemiscan) pode ser utilizado. Nesse protocolo, o indivíduo é posi-cionado no
centro da linha da cama para que um lado do corpo, geralmente o lado direito, seja completamente incluído no campo do scanner. O protocolo meio-scanner apresenta excelente acurácia (r 22. World Health Organization. World health statistics: Progress on the health-related millennium development goals. Geneva: WHO; 2012 [cited 2013 Nov 30]. Available from: <http://www.who.int/gho/publications/world_health_statistics/2012/en/index.html>. A pletismografia estima o volume corporal a partir do deslocamento do ar e, com base na determinação da densidade corporal, avalia o per-centual de gordura corporal. Para determinar o deslocamento do ar é utilizado um equipamento construído com fibra de vidro, acoplado a um computador, que determina as variações no volu-me de ar e pressão, ajustando a variação pulmo-nar. Esse método é relativamente rápido, porém apresenta elevado custo operacional e capacidade de 250 kg4242. McCrory MA, Gomez TD, Bernauer EM, Molé PA. Evaluation of a new air displacement plethysmograph for measuring human body composition. Med Sci Sports Exerc. 1995; 27(12):1686-91.. A pletismografia pode apresentar erro ao determinar a densidade da massa livre de gordura em obesos, uma vez que estes apresentam maior quantidade de água extracelular4343. Waki M, Kral JG, Mazariegos M, Wang J, Pierson Jr RN, Heymsfield SB. Relative expansion of extracellular fluid in obese vs. nonobese women. Am J Physiol. 1991; 261(1):199-203.. Além disso, o volume de gás torácico é superestimado em indi-víduos com sobrepeso e obesidade, resultando no aumento de 0,4 kg de massa adiposa em indivíduos com excesso de peso4444. Minderico CS, Silva AM, Teixeira PJ, Sardinha LB, Hull HR, Fields DA. Validity of air-displacement plethysmography in the assessment of body composition changes in a 16-month weight loss program. Nutr Metab. 2006; 3(1):32-40.. Quando com-parada com a pesagem hidrostática, a pletismo-grafia foi eficaz na determinação da densidade corporal de indivíduos com sobrepeso (variação de 0,09%)4545. Vescovi JD, Zimmerman SL, Miller WC, Hilderbrandt L, Hammer I, Fernall B. Evaluation of the BODPOD for estimating percentage body fat in a heterogeneous group of adult humans. Eur J Appl Physiol. 2001; 85(3-4):326-32.. Em obesos, a pletismografia foi ca-paz de medir pequenas alterações de composição corporal; no entanto, subestimou a massa livre de gordura em 1 kg (p<0,001) e superestimou a adiposidade também em 1 kg (p<0,001), uma vez que uma maior hidratação (4 litros de água) foi detectada como aumento de gordura corporal (4,69%, p<0,001)4646. Le Carvennec M, Fagour C, Adenis-Lamarre E, Perlemoine C, Gin H, Rigalleau V. Body composition of obese subjects by air displacement plethysmography: The influence of hydration. Obesity. 2007; 15(1):78-84.. A acurácia da pletismografia em compa-ração ao DEXA foi analisada em mulheres com sobrepeso e obesidade, antes e após um progra-ma de perda de peso com duração de 16 sema-nas. Os resultados mostraram que a pletismo-grafia apresentou resultados inferiores de porcen-tagem de gordura corporal (variação de 9,92%, p<0,001) e de massa adiposa (variação de 8,80%, p<0,001), além de valores superiores de massa livre de gordura (variação de 7,19%, p<0,05) quando comparada ao DEXA4444. Minderico CS, Silva AM, Teixeira PJ, Sardinha LB, Hull HR, Fields DA. Validity of air-displacement plethysmography in the assessment of body composition changes in a 16-month weight loss program. Nutr Metab. 2006; 3(1):32-40.. Resultados se-melhantes foram observados em outro estudo com homens e mulheres com sobrepeso, após um programa de oito semanas de perda de peso4747. Weyers AM, Mazzetti SA, Love DM, Gomez AL, Kraemer WJ, Volek JS. Comparison of methods for assessing body composition changes during weight loss. Med Sci Sports Exerc. 2002; 34(3):497-502.. Em contrapartida, Frisard et al. 1818. Frisard MI, Greenway FL, Delany JP. Comparison of methods to assess body composition changes during a period of weight loss. Obes Res. 2005; 13(5):845-54. observaram resul-tado oposto em estudo também realizado com homens e mulheres com sobrepeso, participantes de um programa de perda de peso, em que a pletismografia apresentou resultados superiores de percentual de gordura corporal (variação de 12,14%, p=0,000) e massa adiposa (variação de 11,02%, p=0,000), e inferiores de massa livre de gordura (variação de 9,70%, p=0,000) quando comparada ao DEXA1818. Frisard MI, Greenway FL, Delany JP. Comparison of methods to assess body composition changes during a period of weight loss. Obes Res. 2005; 13(5):845-54.. De acordo com estudo de Hames et al. 4848. Hames KC, Anthony SJ, Thornton JC, Gallagher D, Goodpaster BH. Body composition analysis by air displacement plethysmography in normal weight to extremely obese adults. Obesity. 2013; 22(4):1078-84., a pletismografia superestimou a massa livre de gordura e subestimou a massa gorda e o percentual de gordura corporal em in-divíduos eutróficos e com sobrepeso quando comparada ao DEXA, enquanto nos indivíduos obesos subestimou a massa livre de gordura e superestimou a massa gorda e o percentual de gordura corporal. A pesagem hidrostática considera que o corpo é constituído por massa gorda e massa livre de gordura4949. Lukaski HC. Methods for the assessment of human body composition: Traditional and new. Am J Clin Nutr. 1987; 46(4):537-56.. A partir da determinação da densi-dade corporal (peso no ar/peso na água), é pos-sível estimar o percentual de gordura corporal. Esse método é preciso para a medição da densi-dade corporal, mas fatores como estágio do ciclo menstrual, horário do dia, atividade física e uso de medicamentos podem alterar o peso na água. Além disso, essa pesagem é relativamente demo-rada e requer adaptação ao meio líquido3232. Wagner DR, Heyward VH. Techniques of body composition assessment: A review of laboratory and field methods. Res Q Exerc Sport. 1999; 70(2):135-9.. Estudo realizado com obesos graves obser-vou que o percentual de gordura analisado pela metodologia de pesagem hidrostática com e sem a cabeça submersa não diferiu entre os homens, mas apresentou diferença entre as mulheres, com resultado inferior quando a cabeça não estava submersa, numa variação de 5,6% (p<0,0001)5050. Heath EM, Adams TD, Daines MM, Hunt SC. Bioelectric impedance and hydrostatic weighing with and without head submersion in persons who are morbidly obese. J Am Diet Assoc. 1998; 98(8):869-75.. Outro estudo com obesos graves observou como causas de exclusão para a realização da pesagem hidrostática a expressão de desconforto e/ou apreensão em se manter no tanque de água e a incapacidade de executar as manobras neces-sárias para o teste satisfatório, além de outras li-mitações físicas dos sujeitos88. Das SK. Body composition measurement in severe obesity. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2005; 8(6):602-6.. Na ressonância magnética, quando a ener-gia da frequência de rádio é aplicada perpen-dicularmente à direção do campo magnético, os núcleos absorvem a energia e modificam seu alinhamento, liberando a energia armazenada, o que possibilita medir o número de núcleos de hidrogênio do tecido5151. Ellis KJ. Human body composition: In vivo methods. Physiol Rev. 2000; 80(2):649-80.. A repetição desse pro-cesso forma uma imagem de corte transversal e quantifica o tecido adiposo total e subcutâneo5252. Mcardle WD, Katch FI, Katch VL. Fisiologia do exercício: energia, nutrição e desempenho humano. 4ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1998.. A RM apresenta boa correlação com a pesagem hidrostática. Apesar da vantagem de não utilizar radiação iônica, a medição é de custo elevado e apresenta dificuldade técnica4949. Lukaski HC. Methods for the assessment of human body composition: Traditional and new. Am J Clin Nutr. 1987; 46(4):537-56.. Estudos de Gallagher et al. 5353.
Gallagher D, Thornton JC, He Q, Wang J, Yu W, Bradstreet TE, et al. Quantitative magnetic resonance fat measurements in humans correlate with established methods but are biased. Obesity. 2010; 18(10):2047-54. e Bosaeus et al. 2020. Bosaeus M, Karlsson T, Holmäng A, Ellegård L. Accuracy of quantitative magnetic resonance and eight-electrode bioelectrical impedance analysis in normal weight and obese women. Clin Nutr. 2014; 33(3):417-77.
doi: 10.1016/j.clnu.2013.06.017 A interactância de raios infravermelhos supõe que as medidas de interactância podem estimar a composição corporal a partir da densi-dade óptica, que é inversamente proporcional ao percentual de gordura corporal5555. Brooke-Wavell K, Jones PR, Norgan NG, Hardman AE. Evaluation of near infra-red interactance for assessment of subcutaneous and total body fat. Eur J Clin Nutr. 1995; 49(1):57-65.. Para a realiza-ção dessa técnica utiliza-se um espectofotômetro de raios infravermelhos1313. Lukaski HC. Methods for the assessment of human body composition: Traditional and new. Am J Clin Nutr. 1987; 46(4):537-56.. A acurácia pode ser mo-dificada pelos instrumentos utilizados, prática do avaliador e distribuição da gordura corporal do avaliado1515. Heyward VH. Practical body composition assessment for children, adults, and older adults. Int J Sport Nutr. 1998; 8(3):285-307.. Após a comparação dos dados de compo-sição corporal do DEXA com os da interactância de raios infravermelhos em mulheres obesas, concluiu-se que esse método não deve ser utili-zado de forma isolada para avaliar a composição corporal em pacientes obesos, seja na pesquisa científica ou na prática clínica, uma vez que foram observadas diferenças significativas entre dados relativos de gordura e massa magra5656. Panotopoulos G, Ruiz JC, Guy-Grand B, Basdevant A. Dual x-ray absorptiometry, bioelectrical impedance, and near infrared interactance in obese women. Med Sci Sports Exerc. 2001; 33(4):665-70.. A Ultrassonografia (US) funciona a partir da conversão de energia elétrica em ondas sono-ras, que passam através do tecido adiposo, mus-cular e ósseo, de modo que parte da energia é refletida no receptor da sonda e transformada em energia elétrica. Dessa forma, a US quantifica a espessura do tecido muscular e adiposo, apre-sentando boa correlação com o método de pesa-gem hidrostática5252. Mcardle WD, Katch FI, Katch VL. Fisiologia do exercício: energia, nutrição e desempenho humano. 4ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1998.. Já
a tomografia computadorizada, a partir da atenuação do raio-X nos diferentes tecidos, constrói uma imagem bidimensional em corte transversal do corpo5252. Mcardle WD, Katch FI, Katch VL. Fisiologia do exercício: energia, nutrição e desempenho humano. 4ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1998.. As limitações desse méto-do dizem respeito à exposição à radiação, princi-palmente em gestantes e crianças, ao alto custo do equipamento e à
necessidade de técnicos espe-cializados1313. Lukaski HC. Methods for the assessment of human body composition: Traditional and new. Am J Clin Nutr. 1987; 46(4):537-56.. Contudo, imagens de tomografia reali-zadas para diagnóstico e acompanhamento de pacientes podem ser utilizadas para avaliação da composição corporal5757. Prado CM, Bekaii-Saab T, Doyle LA, Shrestha S, Ghosh S, Baracos VE, et al. Skeletal muscle
anabolism is a side effect of therapy with the, MEK inhibitor: Selumetinib in patients with cholangiocarcinoma. Br J Cancer. 2012; 106(10):1583-6. doi: 10.1038/bjc.2012.144 Estudo que comparou a distribuição de gordura corporal avaliada por US e TC em indi-víduos com obesidade grave observou elevada correlação entre a TC e US na determinação da gordura visceral (r=0,95; p<0,05) e subcutânea (r=0,72; p<0,05)5858. Pontiroli AE, Pizzocri P, Giacomelli M, Marchi M, Vedani P, Cucchi E, et al. Ultrasound measurement of visceral and subcutaneous fat in morbidly obese patients before and after laparoscopic adjustable gastric banding: Comparison with computerized tomography and with anthropometric measurements. Obes Surg. 2002; 12(5):648-51.. Da mesma forma, a quantifi-cação do tecido adiposo visceral pelo método US apresentou forte correlação (r=0,64; p<0,05) com a medida da TC em mulheres obesas em pré--menopausa5959. Radominski RB, Vezozzo DP, Cerri GG, Halpern A. O Uso da ultra-sonografia na avaliação da distri-buição de gordura abdominal. Arq Bras Endocrinol Metab. 2000; 44(1):5-12.. Em adultos com sobrepeso (r=0,98; p<0,05)6060. Pineau JC, Lalys L, Bocquet M, Guihard-Costa AM, Polak M, Frelut ML, et al. Ultrasound measurement of total body fat in obese adolescents. Ann Nutr Metab. 2010; 56(1):36-44., a US mostrou elevada acurácia para avaliar a gordura corporal comparada ao DEXA. Um resumo das características, vantagens e limitações desses métodos de avaliação da composição corporal em adultos obesos está dis-ponível no Quadro 1. Quadro 1. Análise da massa muscular em obesosA avaliação da composição corporal é comumente realizada pela quantificação da massa adiposa e da massa livre de gordura, sendo um parâmetro utilizado para avaliação de riscos metabólicos e cardiovasculares6161. Park BS, Yoon JS. Relative skeletal muscle mass is associated with development of metabolic syndrome. Diabetes Metab J. 2013; 37(6):458-64. doi:
10.4093/dmj.2013.37.6.458 A sarcopenia consiste na redução da capa-cidade funcional da massa muscular e da força física, com consequente redução da mobilidade, vitalidade, qualidade de vida e aptidão
cardior-respiratória55. Prado CM, Wells JC, Smith SR, Stephan BC, Siervo M. Sarcopenic obesity: A critical appraisal of the current evidence. Clin Nutr. 2012; 31(5):583-601. doi: 10.1016/j.clnu.2012.06.010 A sarcopenia ocorre, muitas vezes, de forma concomitante ao aumento da massa gorda, sendo denominada obesidade
sarcopênica. Obe-sos com IMC superior a 40 kg/m² são mais sus-cetíveis à redução de massa corporal magra e aumento progressivo da massa gorda. Nesses ca-sos, a perda de massa muscular não resulta em mudança no IMC, levando ao quadro de obesi-dade sarcopênica6161. Park BS, Yoon JS. Relative skeletal muscle mass is associated with development of metabolic syndrome. Diabetes Metab J. 2013; 37(6):458-64. doi:
10.4093/dmj.2013.37.6.458 O interesse em definir a sarcopenia iniciou--se por uma analogia ao IMC para encontrar o índice relativo de massa esquelética6262. Baumgartner RN, Heymsfield SB, Lichtman S, Wang J, Pierson RN Jr. Body composition in elderly people: Effect of criterion estimates on predictive equations. Am J Clin Nutr. 1991; 53(6):1345-53. , 6363. Heymsfield SB, Wang J, Aulet M, Kehayias J, Lichtman S, Kamen Y, et al. Dual photon absorptiometry: validation of mineral and fat measurements. In: Yasumura S, Harrison JE, McNeill KG, Woodhead AD, Dilmanian FA, Editor. In vivo body composition studies. New York: Plenum Press; 1990.. Usando modelos alométricos baseados em correlações empíricas, Heymisfield et al. 6363. Heymsfield SB, Wang J, Aulet M, Kehayias J, Lichtman S, Kamen Y, et al. Dual photon absorptiometry: validation of mineral and fat measurements. In: Yasumura S, Harrison JE, McNeill KG, Woodhead AD, Dilmanian FA, Editor. In vivo body composition studies. New York: Plenum Press; 1990. mostraram que a composição corporal avaliada pela inclusão do músculo esquelético dimensionava a altura com o poder igual ou superior a 2, para a maioria dos grupos, segundo sexo e raça, daí a razão da criação de uma altura ao quadrado variável ajus-tada6363. Heymsfield SB, Wang J, Aulet M, Kehayias J, Lichtman S, Kamen Y, et al. Dual photon absorptiometry: validation of mineral and fat measurements. In: Yasumura S, Harrison JE, McNeill KG, Woodhead AD, Dilmanian FA, Editor. In vivo body composition studies. New York: Plenum Press; 1990.. Assim, a sarcopenia é avaliada pela relação entre o Músculo Esquelético Apendicular (MEA) dividido pela altura ao quadrado (MEA/m²), definindo o índice relativo de massa muscular. Indivíduos com índice menor do que 7,26 kg/m² para homens e 5,45 kg/m² para mulheres são classificados como sarcopênicos6464. Baumgartner RN, Koehler KM, Gallagher D, Romero L, Heymsfield SB, Ross RR, et al. Epidemiology of sarcopenia among the elderly in New Mexico. Am J Epidemiol. 1998; 147(8):755-63.. A sarcopenia pode
ser avaliada pelos mé-todos BIA e DEXA. Na determinação por DEXA, a quantificação dos valores de gordura corporal e dos tecidos moles do esqueleto apendicular é obtida por um scanner de corpo inteiro. Na análise por BIA, o valor da estatura (cm) ao quadrado pelo da resistência (cm/R22. World Health Organization. World health statistics: Progress on the health-related millennium development goals. Geneva: WHO; 2012 [cited 2013 Nov 30]. Available from: <http://www.who.int/gho/publications/world_health_statistics/2012/en/index.html>. A obesidade sarcopênica é a combinação da baixa reserva de massa magra e elevada reserva de massa adiposa. Foi definida inicialmente por valores inferiores a 2 desvios-padrão, comparados à população referência específica quanto ao gê-nero ou valores de percentual de gordura, supe-riores a 27% para homens e 38% para mulhe-res6262. Baumgartner RN, Heymsfield SB, Lichtman S, Wang J, Pierson RN Jr. Body composition in elderly people: Effect of criterion estimates on predictive equations. Am J Clin Nutr. 1991; 53(6):1345-53. , 6767. Davison KK, Ford ES, Cogswell ME, Dietz WH. Percentage of body fat and body mass index are associated with mobility limitations in people aged 70 and older from NHANES III. J Am Geriatr Soc. 2002; 50(11):1802-9.. A sarcopenia pode ser subestimada em obesos e idosos, uma vez que a combinação de baixa reserva de massa magra e maior reserva de gordura pode resultar em uma massa corporal normal. O DEXA é considerado o padrão-ouro para o diagnóstico da obesidade sarcopênica6868. Ritz P. Obesity in the elderly: Should we be using new diagnostic criteria? J Nutr Health Aging. 2009; 13(3):168-9.. No entanto, apesar do crescente interesse em compreender esse fenótipo de composição corporal, um consenso de diagnóstico ainda não foi alcançado, como é evidente nos resultados contrastantes relatados na literatura médica5757. Prado CM, Bekaii-Saab T,
Doyle LA, Shrestha S, Ghosh S, Baracos VE, et al. Skeletal muscle anabolism is a side effect of therapy with the, MEK inhibitor: Selumetinib in patients with cholangiocarcinoma. Br J Cancer. 2012; 106(10):1583-6. doi: 10.1038/bjc.2012.144 Análise da massa óssea em obesosA osteoporose, problema de saúde públi-ca, é caracterizada pela redução da massa óssea, afetando cerca de 50% das mulheres com idade igual ou superior a 50 anos7070. Coxam V. [New advances in osteoporosis nutritional prevention]. Med Sci (Paris). 2005; 21(3):297-301.. A avaliação da mas-sa óssea em obesos muitas vezes é negligenciada. A obesidade parece moderar os efeitos da os-teoporose, pelo aumento da densidade mineral óssea7171. Looker AC, Flegal KM, Melton LJ. Impact of increased overweight on the projected prevalence of osteoporosis in older women. Osteoporos Int. 2007; 18(3):307-13.. O aumento da massa corporal estimula o aumento da massa óssea; assim, apresentar um IMC elevado seria um fator de proteção para os-teoporose7070. Coxam V. [New advances in osteoporosis nutritional prevention]. Med Sci (Paris). 2005; 21(3):297-301.. Ainda é desconhecido se a etnia é fator determinante, uma vez que a maioria dos estudos foi realizada com mulheres brancas7070. Coxam V. [New advances in osteoporosis nutritional prevention]. Med Sci (Paris). 2005; 21(3):297-301. , 7272. Castro JP, Joseph LA, Shin JJ, Arora SK, Nicasio J, Shatzkes J, et al. Differential effect of obesity on bone mineral density in White, Hispanic and African American women: A cross sectional study. Nutr Metab (Lond). 2005; 2(1):9.. Para ava-liar a influência do excesso de massa corporal sobre a Densidade Mineral Óssea (DMO) em diferentes etnias, foi realizado um estudo com mulheres pós-menopausadas de três diferentes etnias, com idade média de 58 anos e IMC médio de 30,6 kg/m². A densidade mineral óssea da colu-na lombar foi analisada por DEXA, considerando T-score menor que -1. As mulheres afro-ameri-canas tiveram menor chance de ter baixa densi-dade mineral óssea quando comparadas às brancas [Odds ratio (OR)=0.079 (0.03-0.24) (95%CI), p<0,01]. No entanto, a DMO não apre-sentou diferenças significativas entre mulheres brancas e latino-americanas. Na análise por etnias, em mulheres brancas, a cada aumento de unidade de IMC, houve redução na chance de DMO [OR=0.9 (0.87-0.94), p<0,01]. Em mulheres afro--americanas foi observada maior probabilidade de redução na DMO para cada aumento de uma unidade de IMC [OR= 1.015 (1.007-1.14), p<0,01]7272. Castro JP, Joseph LA, Shin JJ, Arora SK, Nicasio J, Shatzkes J, et al. Differential effect of obesity on bone mineral density in White, Hispanic and African American women: A cross sectional study. Nutr Metab (Lond). 2005; 2(1):9.. Em estudo transversal com 4.642 mulheres com idade entre 50 e 79 anos, foi verificada va-riação da DMO e geometria do fêmur de acordo com o IMC. A DMO do fêmur e a força geométrica foram maiores em mulheres com excesso de peso. Todavia, quando os dados foram corrigidos, essa associação estava relacionada principalmente à massa muscular, e não à massa corporal ou adi-posa. Além disso, houve maior número de relatos de queda entre as obesas,
as quais apresentaram menor força no fêmur. Apesar dos traumas, houve menor incidência de fraturas de quadril e outras áreas do corpo, o que os autores justificaram pela redução do impacto pela presença do tecido adiposo7373. Beck TJ, Petit MA, Wu G, LeBoff MS, Cauley JA, Chen Z. Does Obesity Really Make the Femur Stronger? BMD, Geometry, and Fracture Incidence in the Women's Health Initiative-Observational Study. J Bone Miner Res. 2009; 24(8):1369-79. doi:
10.1359/jbmr.090307 O Dual-Ernegy X-ray Absorptiometry é considerado padrão-ouro pela World Health Organization7474. World Health Organization. Assessment of fracture risk and its application to screening for postmenopausal osteoporosis. Géneve: WHO; 1994. Technical Report Series, nº 843. para avaliação
da osteoporose. A medição pode ser feita na parte inferior da coluna vertebral, fêmur e quadril. Trata-se de um método rápido, preciso e de baixa exposição à radiação, pelo qual podem ser detectadas perdas ósseas inferiores a 5%, enquanto o método por raio-X convencional detecta perdas ósseas a partir de 30%7575. Petak S, Barbu CG, Yu EW, Fielding R, Mulligan K, Sabowitz B, et al. The official positions of the international society for clinical densitometry: Body
composition analysis reporting. J Clin Densitom. 2013; 16(4):508-19. doi: 10.1016/j.jocd.2013. 08.018 Outra
desvantagem do exame radiológico convencional em obesos é a maior carga de ra-diação, com o propósito de garantir a correta interpretação dos resultados, uma vez que a maior espessura do obeso atenua a radiação e pode interferir na diferenciação da densidade entre os diferentes tecidos7777. National Institutes of Health Consensus Development Conference Statement. Health implications of obesity. Ann Intern Med. 1985; 103:147-51.. Por outro lado, a
RM é um método não-invasivo e sem emissão de radiação também utilizado para examinar ossos, articula-ções e tecidos moles. Mas seu principal objetivo é avaliar a deterioração das articulações resul-tantes de artrite. Uma coorte com 192 pacientes obesos e idosos mostrou correlação positiva entre a RM e o exame radiológico tradicional para ava-liação de osteoartrite7878. Gudbergsen H, Lohmander LS, Jones G, Christensen R, Bartels EM, Danneskiold-Samsoe B, et al.
Correlations between radiographic assessments and MRI features of knee osteoarthritis: A cross-sectional study. Osteoarthritis Cartilage. 2013; 21(4):535-43. doi: 10.1016/j.joca.2012.12.010 Um novo conceito combinado para definir massa muscular, diminuição da força e massa óssea com a coexistência de hiperadiposidade é definido como obesidade
osteopênica8080. Ilich JZ, Kelly OJ, Inglis JE, Panton LB, Duque G, Ormsbee MJ. Interrelationship among muscle, fat, and bone: Connecting the dots on cellular, hormonal, and whole body levels. Ageing Res Rev. 2014; 15:51-60. doi: 10.1016/j.arr.2014.02.007 Em um recente estudo longitudinal - "Geelong Osteoporosis Study" -, foi observado o aumento da massa adiposa, com diminuição de massa magra e óssea. Os autores sugerem que tais alterações implicam o desenvolvimento de fragilidade óssea, sarcopenia e obesidade sar-copênica8383. Pasco JA, Gould H,
Brennan SL, Nicholson GC, Kotowicz MA. Musculoskeletal deterioration in men accompanies increases in body fat. Obesity. 2014; 22(3):863-7. doi: 10.1002/oby.20496 CONCLUSÃOA análise da composição corporal é im-prescindível para o diagnóstico e conduta nutri-cional. A quantificação e diferenciação do tecido gorduroso e dos tecidos livres de gordura minimizam erros de interpretação para a tomada de decisões. A escolha do método para avaliação da composição corporal deve ser feita conside-rando as vantagens e limitações inerentes a cada uma das metodologias e da população que se pretende investigar. Nesta revisão, foram apresentados os prin-cipais erros e limitações dos métodos para ava-liação da composição corporal em obesos adultos, para os quais se deve levar em consideração não apenas a quantificação de gordura corporal, mas também a perda de massa muscular e de massa óssea, como forma de investigar possíveis casos de obesidade sarcopênica ou osteosarcopênica. Atualmente, o método DEXA é conside-rado padrão de referência em pesquisas e na prática clínica para a avaliação da composição corporal em obesos, principalmente por se tratar de um método rápido e seguro. Ainda assim, apre-senta limitação quanto ao tamanho do scanner do equipamento e à maior atenuação do raio-X, não sendo indicado em indivíduos com massa corporal superior a 204 kg. Os métodos de RM e TC possuem correlação com o DEXA em algumas populações, mas são metodologias com maior custo e exposição. Dessa forma, deve-se investir em novos estudos, tanto para investigar correla-ções na quantificação dos diferentes compo-nentes corporais em indivíduos obesos, quanto para o desenvolvimento de metodologias mais específicas para a avaliação da composição cor-poral nessa população. AGRADECIMENTOSAo Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico, à Coordenação de Aper-feiçoamento de Pessoal de Nível Superior e à Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Goiás, pelo apoio financeiro. REFERÊNCIAS
Datas de Publicação
Histórico
Quais os métodos antropométricos mais adequados para avaliar o estado nutricional de obesos?Medidas antropométricas alternativas na obesidade. Perímetro da Cintura (PC) e Perímetro Abdominal (PA) ... . Razão Cintura-Quadril (RCQ) ... . Razão Cintura-Estatura (RCE) ... . Índice de Conicidade (IC) ... . Índice de Formato Corporal (IFC) ... . Perímetro do Pescoço (PP) ... . Índice de Adiposidade Corporal (IAC). Qual o melhor método para avaliar o estado nutricional?A avaliação da nutrição é realizada por dois métodos: direto e indireto. Os métodos diretos lidam com o indivíduo e medem critérios objetivos, são eles: antropométricos; laboratoriais e bioquímicos; clínicos; e de avaliação da dieta.
Quais métodos podem ser utilizados para avaliar o estado nutricional?A avaliação do estado nutricional é fundamental no estabelecimento do diagnóstico nutricional do indivíduo. Consiste da obtenção de dados alimentares, exames físicos, bioquímicos, antecedentes e composição corporal.
Quais são as medidas antropométricas mais utilizadas para o diagnóstico nutricional?As medidas antropométricas tais como peso, altura, circunferência de cintura e circunferência de quadril são utilizados para o diagnóstico do estado nutricional e avaliação dos riscos para algumas doenças.
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