Introdu��o Show Pacientes graves s�o aqueles com um "certo" grau de comprometimento a sa�de que pode lev�-lo a morte. S�o pacientes cujo atendimento � classificado como sendo de Urg�ncia e Emerg�ncia. Pacientes com altera��es neurol�gicas agudas: d�ficit motor, afasia, convuls�o, delirium e com rebaixamento agudo do n�vel de consci�ncia encontram-se potencialmente em situa��o de emerg�ncia, devendo ser avaliados de forma priorit�ria (1). A avalia��o do doente que possui altera��es no estado de consci�ncia constitui um dos par�metros da avalia��o neurol�gica e � para a enfermagem um ponto de partida para um melhor e adequado diagn�stico, planejamento, interven��o e avalia��o. E, na maior parte das situa��es a altera��o do n�vel de consci�ncia, muitas vezes sutil, � um dos primeiros sinais que o doente apresenta, antes de se notarem outras altera��es na avalia��o neurol�gica (2). A altera��o do n�vel de consci�ncia est� compreendida entre o paciente completamente alerta e o paciente em coma profundo (3). Para avaliar essa altera��o, padronizando a avalia��o neurol�gica de uma maneira objetiva, reprodut�vel e universal, foram criadas escalas denominadas: Escala de Coma de Glasgow e Escala de Ramsay (2,4). A avalia��o do n�vel de consci�ncia � o aspecto mais importante da avalia��o neurol�gica, da qual tamb�m faz parte a avalia��o dos movimentos, dos sinais pupilares e oculares, dos padr�es respirat�rios e dos sinais vitais. Assim, a proposta desse trabalho � realizar uma revis�o sistem�tica da literatura dispon�vel nas revistas brasileiras e em algumas bibliografias sobre como � feita e quais instrumentos devem ser utilizados para avaliar o n�vel de consci�ncia do paciente grave. Material e m�todos Trata-se de um estudo de revis�o sistem�tica de literatura sobre o tema n�vel de consci�ncia do paciente grave. A revis�o sistem�tica possibilita a s�ntese e a an�lise do conhecimento cient�fico j� produzido sobre o tema investigado, exigindo os mesmos padr�es de rigor e clareza utilizada nos estudos prim�rios (5). Os resultados dos estudos selecionados atrav�s desse tipo de revis�o levam � constru��o de um corpo de conhecimento, utilizado para modificar uma rotina de assist�ncia � sa�de de determinado grupo de pacientes (6). Para realiza��o desta revis�o, foram cumpridas as seguintes etapas: defini��o do problema, estabelecimento dos crit�rios de inclus�o para a sele��o dos artigos, busca dos artigos, coleta dos dados, busca bibliogr�fica, an�lise e interpreta��o dos resultados. O levantamento bibliogr�fico de publica��es indexadas ou catalogadas foi realizado no per�odo de agosto a setembro de 2012, nas bases de dados da Biblioteca Virtual em Sa�de (BVS). Para sele��o e inclus�o dos artigos foram adotados os seguintes crit�rios: artigos com os descritores �Pacientes graves� e �n�vel de consci�ncia do paciente grave�, restritos aos �ltimos 10 anos, publicados em revistas brasileiras, em idioma portugu�s, completos e gratuitos. Foram utilizadas v�rias estrat�gias na busca eletr�nica, tanto por busca integrada, quanto por palavra, utilizando os seguintes descritores: Escala de Coma de Glasgow e Seda��o Profunda. Uma vez acessados os t�tulos e resumos das publica��es, foi feita uma leitura seletiva dos resumos, analisando-os quanto aos crit�rios de inclus�o. Alguns artigos apareciam em mais de uma base de dados ou em mais de um descritor. Os artigos que estavam dispon�veis em bibliotecas virtuais foram acessados. Procedeu-se � leitura integral e cr�tica dos nove artigos que tratavam de assuntos relacionados ao tema n�vel de consci�ncia do paciente grave. Ap�s leitura, quatro artigos foram exclu�dos por n�o estarem de acordo com os crit�rios de inclus�o , pois n�o se tratavam do tema desta revis�o. Resultados e discuss�o A amostra foi composta por oito estudos, sendo cinco artigos (62,5%), dois livros (25%) e um protocolo (12,5%). Dos cinco artigos estudados, dois (40%) apresentavam estudo prospectivo, um (20%) estudo qualitativo e dois (40%) com delineamento do tipo revis�o narrativa. Os estudos foram publicados no per�odo de 2003 a 2012, sendo um no ano 2003, um no ano 2007, um no ano 2008, um no ano 2011 e um no ano 2012. Quanto ao local de publica��o, foram publicados respectivamente na Revista Refer�ncia, Revista Escola de Medicina da USP, Revista Brasileira de Terapia Intensiva, Revista Radiologia Brasileira e Revista Acta Paul Enfermagem. Os livros utilizados para o estudo foram publicados nos anos 2002 e 2003. Foram publicados pela Editora Guanabara Koogan e pela Editora Artmed. O protocolo utilizado foi o protocolo tr�s sobre Seda��o, Analgesia e Bloqueio Neuromuscular revisado em 2008. Do total da amostra, seis estudos (75%) trataram da utiliza��o da Escala de Coma de Glasgow para avalia��o do n�vel de consci�ncia do paciente grave, dois (25%) abordaram a utiliza��o da Escala de Ramsay para avalia��o do paciente em Coma Induzido. Para avalia��o do n�vel de consci�ncia de um paciente, esteja ele em estado de gravidade ou n�o, inicialmente � feito um exame cl�nico/f�sico a fim de colher um hist�rico neurol�gico e identificar de imediato e holisticamente, altera��es na fun��o neurol�gica. Em seguida ou durante a evolu��o cl�nica, � feita uma classifica��o do n�vel de consci�ncia desse paciente atrav�s de escalas que possibilitam esta classifica��o de forma padronizada e objetiva. Escala de Coma de Glasgow O N�vel de Consci�ncia (NDC) ou responsividade � regularmente avaliado porque uma altera��o no NDC precede todas as outras altera��es nos sinais vitais e neurol�gicos. A escala de Coma de Glasgow (ECG) � usada para avaliar o NDC com base nos tr�s crit�rios de abertura do olho, respostas verbais e respostas motoras aos comandos verbais ou est�mulos dolorosos. Ela � particularmente �til para monitorizar as altera��es durante a fase aguda, como nos primeiros dias depois de um traumatismo craniano, por exemplo. Ela n�o substitui um hist�rico neurol�gico profundo; em vez disso, ela avalia a resposta motora, verbal e de abertura dos olhos do paciente (7). Estudo recente mostra que, a ECG, al�m de possuir grande efic�cia e ser a escala utilizada mundialmente para avaliar o n�vel de consci�ncia de pacientes graves, pode trazer uma grande contribui��o ao processo de recupera��o das v�timas principalmente de Trauma Cr�nio Encef�lico, n�o s� por auxiliar o trabalho realizado pelos profissionais, mas tamb�m por fundamentar as metas e as expectativas das v�timas e dos familiares, facilitando assim o enfrentamento e a supera��o de disfun��es e incapacidades vivenciadas (8). A ECG foi desenvolvida por Tesdale e Jannett em 1974, a fim de mensurar os diferentes estados de n�vel de consci�ncia do paciente durante a evolu��o clinica. Esta escala permite avaliar o n�vel de consci�ncia e comprometimentos neurol�gicos atrav�s de tr�s pontos que s�o eles: abertura ocular, resposta verbal e resposta motora (3,9). As melhores respostas do paciente aos est�mulos predeterminados s�o registradas conforme mostrado na Figura 1. Cada resposta recebe um n�mero (alto para normalidade e baixo para o comprometimento) e o somat�rio desses n�meros fornece uma indica��o da gravidade do coma e uma predi��o do poss�vel resultado (7). Os resultados do n�vel de consci�ncia do paciente s�o determinados atrav�s de escores, onde o escore mais alto � 15 (responsividade m�xima) e o mais baixo � 03 (responsividade m�nima), sendo que o primeiro corresponde ao estado normal de consci�ncia e o ultimo indica o coma profundo. O escore abaixo de 08 corresponde ao coma e acima de 08, n�o coma, portanto 08 determina o limite (3).
Figura 1. Escala de Coma de Glasgow. Fonte: Google Pesquisas Escala de Ramsay In�meros s�o os motivos pelos quais frequentemente faz-se necess�rio o uso de drogas analgo-sedativas em pacientes gravemente enfermos. O paciente internado em unidade de terapia intensiva (UTI) est� constantemente exposto a intenso sofrimento ps�quico causado pelo medo, ansiedade, dist�rbios do sono-vig�lia, manipula��o desconfort�vel e imobilidade no leito. Apesar dos ineg�veis benef�cios da utiliza��o de drogas analgo-sedativas em pacientes gravemente enfermos, sua utiliza��o excessiva esta associada a um aumento do tempo de interna��o, do risco de infec��o e da taxa de mortalidade (4). No CTI- Centro de terapia intensivo � comum � realiza��o da seda��o, bloqueio neuromuscular e analgesia em pacientes que apresente inadapta��o a ventila��o mec�nica, agita��o psicomotora grave e que estejam sendo submetido a tratamento de hipertens�o intracraniana, o rebaixamento de n�vel de consci�ncia tamb�m � utilizado para garantir a tranquilidade e conforto e regularidade do sono. Todo paciente submetido ao coma induzido por medica��o deve passar por uma avalia��o do n�vel de consci�ncia e ser monitorizado pela equipe de enfermagem (10). O uso de analgo-seda��o em terapia intensiva deve ser criteriosamente acompanhado de rigorosa avalia��o dos n�veis de seda��o atingidos, a fim de evitar uma seda��o profunda desnecess�ria, reduzindo tempo de ventila��o mec�nica e internamento e consequente diminui��o dos custos hospitalares (4). O m�todo de avalia��o da seda��o ideal deve apresentar sensibilidade e especificidade satisfat�rias, simplicidade, produtividade, aplica��o r�pida, m�nimo desconforto para o paciente, e n�o necessitar de exames complementares, para que possa ser utilizada a beira do leito a qualquer momento por todos os membros da equipe da UTI (4). O escore para avalia��o do n�vel de seda��o mais utilizado atualmente foi proposto por Michael A. E. Ramsay em 1974, e baseia-se em crit�rios puramente cl�nicos para classificar o n�vel de seda��o, seguindo a numera��o de 1 a 6 para graduar ansiedade, agita��o ou ambas, at� coma irresponsivo (Figura 2) (4). O escore de Ramsay � o escore que mais se aproxima do ideal esperado para uma escala de seda��o: as defini��es s�o simples e intuitivas, o que garante um f�cil aprendizado, pode ser aplicado � beira do leito de forma simples e r�pida, e possui sensibilidade e especificidades suficientes para ser considerado padr�o de referencia entre os escores de seda��o existentes (4).
Figura 1. Escala de Ramsay. Fonte: GOOGLE Imagens Conclus�o A import�ncia da avalia��o do n�vel de consci�ncia do paciente grave � incontest�vel, uma vez que o estado do paciente permite evolu��es ou involu��es r�pidas e que s�o previs�veis a partir de uma avalia��o do n�vel de consci�ncia. As escalas de avalia��o utilizadas atualmente, Escala de coma de glasgow e Escala de Ramsay, abordam sinais espec�ficos e que indicam melhora ou piora do paciente e s�o imprescind�veis de realiza��o, pela sua facilidade e praticidade. Cabe aos servi�os que admitem pacientes graves que protocolem o uso, e imponham como rotina a ser realizada no servi�o, realizando treinamentos na equipe que manipula e presta assist�ncia aos pacientes para que consigam reconhecer exatamente os sinais que poder�o perceber durante a realiza��o da escala de n�vel de consci�ncia, prestando assim cuidados espec�ficos para cada paciente proporcionando uma estabiliza��o ou melhora do quadro clinico. Refer�ncias
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Como é avaliação o nível de consciência de uma vítima politraumatizada?A Escala de Coma de Glasgow é uma ferramenta prática para determinar o nível de consciência. Considerando a abertura ocular, a melhor resposta motora e a melhor resposta verbal determina-se uma pontuação para o paciente.
Como se avalia o nível de consciência da vítima?Para avaliação do nível de consciência de um paciente, esteja ele em estado de gravidade ou não, inicialmente é feito um exame clínico/físico a fim de colher um histórico neurológico e identificar de imediato e holisticamente, alterações na função neurológica.
Qual a principal situação para avaliar um paciente PoliA avaliação pode ser feita pela escala de coma de Glasgow (GCS), tamanho e reação da pupila e sinais de lateralização. Se a GCS for baixa, pode ser que o paciente tenha reflexos reduzidos nas vias aéreas; nessas circunstâncias, ele precisa de uma via aérea definitiva.
Qual é o protocolo de avaliação para uma vítima traumatizada?Os médicos devem avaliar o estado neurológico do paciente politraumatizado utilizando a escala de coma de Glasgow e a resposta pupilar. Deve-se verificar a presença de lesões externas (fraturas expostas ou não, lesão de pele, hematomas/equimoses, etc) e manutenção da temperatura do paciente, evitando a hipotermia.
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Como é avaliado o nível de consciência de uma vítima politraumatizada?
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