Cite todas as verificações que devemos fazer no microscópio antes de visualizar uma amostra

A espera pelo resultado de uma bi�psia e um poss�vel diagn�stico de c�ncer pode ser muito estressante. Mas entender o processo dos exames realizados para diagnosticar e estadiar a doen�a pode ajudar a compreender os resultados e como eles influenciam na escolha do tratamento. Al�m, de ajud�-lo a poder discutir com seu m�dico sobre as melhores op��es terap�uticas para seu caso.  

Na maior parte do processo de an�lise das amostras da bi�psia o paciente n�o tem contato nem conhecimento. Entretanto, voc� ter� a chance de saber e fazer perguntas para o seu m�dico e equipe. Voc� ter� a possibilidade de saber o que todos os profissionais envolvidos fazem. Por outro lado, � muito raro que um paciente encontre e conhe�a um patologista ou ainda outros profissionais que trabalham no laborat�rio de an�lise patol�gica.  

Como o c�ncer � diagnosticado?

O diagn�stico de c�ncer � quase sempre realizado por um especialista, que analisa as amostras de c�lulas ou de tecidos ao microsc�pio. Em alguns casos, testes laboratoriais como DNA e RNA, ajudar�o a dizer se o c�ncer est� (ou n�o) presente. Esses testes tamb�m podem ajudar na escolha das melhores op��es de tratamento.

An�lises das c�lulas e tecidos podem evidenciar muitos outros tipos de doen�as e n�o s� o c�ncer. Por exemplo, se os m�dicos n�o t�m certeza de que um n�dulo � cancer�geno, eles podem processar a amostra para determinar se � c�ncer ou eventualmente outra enfermidade como um cisto, uma infec��o ou outras altera��es que podem provocar o aparecimento de les�es que possam ser parecidas com um tumor cancer�geno.

O processo realizado para esse fim se denomina Bi�psia.
A amostra de tecido � chamada Esp�cime de bi�psia.
O exame � denominado Exame anatomopatol�gico.

N�dulos que aparentam ser c�ncer podem ser diagnosticados por exames de imagem ou atrav�s de um exame cl�nico. Entretanto, nem todos os n�dulos s�o cancer�genos.

Tipos de bi�psia

A bi�psia pode ser feita de c�lulas de praticamente qualquer parte do corpo. Como as amostras s�o coletadas, depende da localiza��o do tumor e o tipo de neoplasia. Por exemplo, as t�cnicas utilizadas para bi�psias de pele s�o muito diferentes daquelas feitas para bi�psias cerebrais.

Alguns tipos de bi�psias removem o �rg�o inteiro, essas s�o realizadas apenas por cirurgi�es. Outros tipos podem retirar amostras do tumor atrav�s de uma agulha fina ou por meio de um endosc�pio. Essas bi�psias podem ser feitas por cirurgi�es, mas tamb�m podem ser feitas por cl�nicos.

Os tipos de bi�psias comumente usadas para o diagn�stico do c�ncer s�o:  

• Pun��o aspirativa por agulha fina.  A pun��o aspirativa por agulha fina (PAAF) utiliza uma agulha muito fina e uma seringa para retirar uma pequena quantidade de material do tumor. Em caso do tumor se encontrar em camadas mais profundas, a agulha pode ser guiada por um exame de imagem, por exemplo, ultrassom ou tomografia computadorizada. As principais vantagens da PAAF s�o n�o requerer uma incis�o, e em alguns casos, ser poss�vel fazer o diagn�stico no mesmo dia. A principal desvantagem � que, a agulha n�o pode remover a suficiente quantidade de tecido para um diagn�stico definitivo. Embora a PAAF seja um tipo de bi�psia, tamb�m � considerada um exame citol�gico.
• Core biopsy. Bi�psia por agulha grossa, bi�psia de fragmento com agulha (BFA) ou core biopsy utiliza agulhas que s�o de tamanho e calibre um pouco maiores do que as utilizadas na PAAF. Com elas podem ser retiradas amostras cil�ndricas de tecido de 0,6 cm de di�metro por 1,2 cm de comprimento.  A core biopsy � feita de forma ambulatorial com anestesia local.  Como na PAAF, a core biopsy pode tirar amostras de n�dulos que foram diagnosticados no exame cl�nico ou em exames de imagem. O processamento das amostras da core bi�psia normalmente demoram mais do que o processamento de bi�psias por agulha fina.
• Bi�psia excisional ou incisional. Na bi�psia excisional um cirurgi�o realiza um corte na pele para remover todo o tumor, na bi�psia incisional � feito um corte e retirado um fragmento do tumor. O procedimento e realizado sob anestesia local ou regional. Se o tumor se encontra alojado no interior do t�rax ou do abdome, o procedimento � feito sob anestesia geral.  
• Bi�psia endosc�pica. Um endosc�pio � um tubo flex�vel com uma c�mera na ponta que permite observar o interior do corpo. Amostras de tecidos tamb�m pode ser retiradas atrav�s do endosc�pio para o diagn�stico de c�ncer. Diferentes tipos de endosc�pios s�o usados ​​para observar diferentes partes do corpo. Por exemplo, um tipo de endosc�pio � usado para observar o interior do nariz, seios nasais e garganta (rinosc�pio). Outro tipo de endosc�pio � usado para olhar a parte superior do trato digestivo: es�fago, est�mago e primeira parte do intestino (endosc�pio). Outro para observar a parte interna da traqueia e br�nquios (broncosc�pio). Outro para ver a parte interna do intestino grosso (colonosc�pio).
• Laparoscopia, toracoscopia e mediastinoscopia. A laparoscopia � muito parecida com a endoscopia, mas usa um aparelho um pouco diferente para observar dentro do abdome e retirar amostras de tecido. Primeiro deve ser feita uma pequena incis�o no abdome, em seguida, o laparosc�pio � passado atrav�s dessa abertura para ver o interior. Os procedimentos para observar dentro do t�rax s�o chamados de mediastinoscopia e toracoscopia.
• Laparotomia e toracotomia. A laparotomia � um tipo de cirurgia que consiste em realizar uma incis�o no abdome. � geralmente um corte vertical de cima para baixo. Est� indicada quando uma �rea suspeita que n�o pode ser diagnosticada por meio de exames menos invasivos (como uma bi�psia por agulha ou laparoscopia). Durante a laparotomia, tamb�m pode ser coletada uma amostra de bi�psia e o cirurgi�o pode observar diretamente o tamanho e a localiza��o da les�o. Tecidos pr�ximos tamb�m podem ser examinados. O procedimento � realizado sob anestesia geral. O procedimento realizado no t�rax � denominado toracotomia.
• Bi�psias de pele. H� muitas maneiras de fazer uma bi�psia da pele. Os m�dicos escolhem a mais adequada para o tipo de tumor suspeito. A bi�psia shave remove as camadas externas da pele e � indicada para alguns tipos de c�ncer basocelulares ou c�ncer de pele espinocelular, mas n�o s�o recomendados para les�es suspeitas de melanoma. A bi�psia por pun��o ou excisional remove as camadas mais profundas da pele e pode ser usada para verificar a profundidade do melanoma na pele, um fator importante na determina��o do tratamento para esse tipo de c�ncer.
• Bi�psia do linfonodo sentinela. O mapeamento dos linfonodos ajuda o cirurgi�o a saber quais g�nglios linf�ticos devem ser removidos na bi�psia. A bi�psia do linfonodo sentinela se tornou uma forma comum para diagnosticar se o c�ncer (especialmente o melanoma ou o c�ncer de mama) se disseminou para os linfonodos. Esse procedimento pode ajudar a determinar se os linfonodos que drenam a linfa do local onde a neoplasia come�ou foram acometidos pela doen�a. Se o c�ncer se disseminou, esses linfonodos s�o geralmente os primeiros locais para onde a doen�a se espalha. Por isso, esses linfonodos s�o denominados linfonodos sentinelas. Para diagnosticar o linfonodo sentinela, o m�dico injeta uma pequena quantidade de material radioativo. Posteriormente � injetada uma pequena quantidade de corante azul inofensivo para o organismo, no local onde est� localizado o c�ncer. Ap�s aproximadamente uma hora, o cirurgi�o faz uma pequena incis�o na regi�o do linfonodo que foi encontrado previamente com o teste radioativo. Esses linfonodos s�o ent�o analisados para diagnosticar qual deles ficou azul ou se tornou radioativo. Quando o linfonodo sentinela � encontrado, ele � removido (bi�psia excisional) e � analisado ao microsc�pio. Se o linfonodo sentinela n�o cont�m c�lulas cancer�genas, n�o � necess�rio remover mais linfonodos porque � muito improv�vel que o c�ncer tenha se espalhado al�m deste ponto. Se c�lulas cancer�genas s�o diagnosticadas no linfonodo sentinela, o restante dos linfonodos dessa �rea s�o removidos e analisados. Isto � denominado dissec��o linfonodal.

Tipos de citologia

O diagn�stico de doen�as pela an�lise das c�lulas individuais e pequenos grupos de c�lulas � denominado citologia ou citopatologia. � uma parte importante do diagn�stico de alguns tipos de c�ncer.

Em compara��o com a bi�psia do tecido, uma amostra de citologia geralmente:

• � mais f�cil de se obter.
• � menos desconfort�vel para o paciente.
• � menos prov�vel de apresentar complica��es.
• Os custos s�o menores.

A desvantagem � que, em alguns casos, o resultado da bi�psia de tecido � mais precisa, no entanto, em muitos casos, a amostra citol�gica pode ser bastante precisa.

Os exames citol�gicos podem ser usados para diagn�stico ou rastreamento:

• Um exame de diagn�stico s� � utilizado em pacientes que apresentam sinais, sintomas ou alguma outra raz�o para suspeitar que uma determinada doen�a (como o c�ncer) possa estar presente.  Um exame de diagn�stico classifica a doen�a (se presente) de forma precisa.
• Um exame de rastreamento � usado para encontrar pessoas que possam ter uma determinada doen�a, mesmo antes de desenvolver quaisquer sintomas. Espera-se que um exame de rastreamento possa encontrar quase todas as pessoas que s�o propensas a ter alguma doen�a, mas nem sempre serve para provar que a doen�a est� presente.

Muitas vezes, um exame de diagn�stico � realizado, se o teste de rastreamento for positivo (isto �, se algo for encontrado no teste de triagem). Alguns exames de citologia, como o exame de Papanicolaou s�o usados principalmente para rastreamento, enquanto outros podem identificar com precis�o os c�nceres. Quando a citologia mostra c�ncer, muitas vezes, uma bi�psia � tamb�m realizada para se ter certeza de qualquer achado anormal antes do tratamento ser iniciado.

Pun��o aspirativa por agulha fina

A pun��o por agulha fina (PAAF) � considerada, �s vezes, um exame de citologia e algumas vezes � considerada uma bi�psia.

Testes citol�gicos em flu�dos corporais

Os fluidos de cavidades e espa�os no corpo podem ser testados para verificar se c�lulas cancer�genas est�o presentes. Alguns dos flu�dos de cavidades corporais testados dessa forma incluem:

• Urina.
• Escarro (catarro).
• L�quido espinhal, tamb�m conhecido como l�quido cefalorraquidiano.
• L�quido pleural (a partir do espa�o em torno dos pulm�es).
• L�quido peric�rdico (da membrana que envolve o cora��o).
• L�quido asc�tico, tamb�m chamado de ascite ou l�quido peritoneal (a partir do espa�o em torno dos �rg�os do aparelho digestivo).   

Citologia por raspado ou escovado  

Essa t�cnica consiste em raspar ou escovar algumas c�lulas do �rg�o ou tecido a ser analisado. O exame de citologia mais conhecido, no qual as amostras s�o colhidas dessa forma � o exame de Papanicolaou.

No Papanicolau, as amostras s�o coletadas com o aux�lio de uma pequena esp�tula ou escova para remover c�lulas do colo do �tero. Outras �reas que podem ser escovadas ou raspadas incluem o es�fago, est�mago, br�nquios e boca.

Prepara��o das amostras de bi�psia para an�lise

Existem procedimentos padr�o e outros m�todos que s�o utilizados na prepara��o, de quase todos os tipos de amostras de bi�psia que o patologista pode realizar. Outros processos, descritos abaixo, tamb�m pode ser realizados em determinados tipos de amostras, como por exemplo, linfonodos e medula �ssea.

Processamento rotineiro das bi�psias

Ap�s a coleta, a amostra da bi�psia � colocada num recipiente com formalina (uma mistura de �gua e formalde�do) ou alguma outra subst�ncia para preserva��o. Esse recipiente � rotulado com o nome do paciente e outras informa��es de identifica��o (por exemplo, local e data de nascimento), localiza��o anat�mica da bi�psia e, em seguida, � enviado para o laborat�rio de patologia junto com a solicita��o de an�lise da bi�psia. Essa solicita��o tamb�m identifica o m�dico solicitante, data da realiza��o da bi�psia, informa��es sobre os sintomas do paciente, outros resultados anormais encontrados, e que tipo de doen�a o m�dico suspeita dessa amostra.

Para as bi�psias pequenas, como, por exemplo, uma bi�psia por agulha, geralmente, a amostra inteira � observada sob o microsc�pio. O tecido � colocado em pequenos recipientes para processamento, o que pode demandar algumas horas, posteriormente a amostra � colocada em um molde de cera parafinada que serve para proteger o tecido.

Esse bloco de cera de parafina com o tecido � colocado sobre um instrumento chamado micr�tomo, que corta fatias muito finas de tecido dentro do molde. Estas fatias finas da  amostra s�o colocadas em l�minas de vidro, e podem receber uma esp�cie de tingimento  para mudar a sua cor. A mudan�a na cor torna as c�lulas mais f�ceis de serem visualizadas ao microsc�pio. Para a maioria das amostras de bi�psia, esse � o processamento de rotina. Nesse momento, geralmente um dia ap�s a bi�psia, o patologista estuda a amostra de tecido sob o microsc�pio. O estudo das estruturas das c�lulas e tecidos se denomina histologia.

Bi�psia intraoperat�ria (Biopsia de Congela��o)

�s vezes, um cirurgi�o precisa de informa��es sobre uma amostra de tecido durante a cirurgia para tomar decis�es no momento do procedimento. Nesses casos, o cirurgi�o solicita um exame de patologia intraoperat�ria (durante a cirurgia), o que � denominado de bi�psia de congela��o.  

• Como isso � feito?

Quando a bi�psia de congela��o � realizada, o tecido coletado na hora � enviado imediatamente da sala de cirurgia direto para um patologista. Como o paciente est� anestesiado � importante que o tecido seja estudado rapidamente. Esse procedimento de an�lise da amostra durante o ato cir�rgico, geralmente, � de 10 a 20 minutos. Esse tecido rec�m coletado � examinado pelo patologista para decidir que parte da amostra deve ser estudada sob o microsc�pio. Em vez de processar o tecido em blocos de parafina, o tecido � rapidamente congelado em uma solu��o especial que forma um cubo de gelo em torno da amostra de tecido. � ent�o finamente seccionado (cortado) em uma m�quina especial, rapidamente tingida e observada ao microsc�pio. Os cortes congelados geralmente n�o apresentam caracter�sticas do tecido t�o claramente como os cortes dos blocos de parafina, mas s�o suficientes para orientar e ajudar o cirurgi�o a tomar decis�es durante a cirurgia.

• Quando � feita?  

Muitas vezes, o tipo de cirurgia necess�ria depende se o tumor � cancer�geno. Por exemplo, apenas a remo��o do tumor poderia ser suficiente para tratar uma les�o benigna, mas uma cirurgia mais extensa, com retirada de mais tecido e/ou linfonodos, pode ser necess�ria se o tumor � um c�ncer. Nesses casos, o cirurgi�o enviar� o tumor para um exame de congela��o, o que pode fornecer as informa��es suficientes para ajudar o cirurgi�o a decidir o tipo de cirurgia a ser realizada. No entanto, �s vezes, a bi�psia intraoperat�ria n�o fornece uma resposta definitiva e a amostra de tecido ser� encaminhada para um processamento de rotina ou mesmo por procedimentos especiais para obter uma resposta clara. Quando isso acontece, o cirurgi�o normalmente finaliza a cirurgia. Ap�s os resultados da bi�psia pode ser necess�ria uma segunda cirurgia.  

O tratamento cir�rgico �, muitas vezes, um equil�brio entre retirar todo o tecido contendo a doen�a e deixar o tecido normal suficiente para evitar ou minimizar os danos. Para ter certeza que toda a doen�a foi removida, o cirurgi�o envia amostras da borda do tecido retirado para uma avalia��o por congela��o. Se n�o existirem evid�ncias de c�lulas cancer�genas nas bordas (margem cir�rgica), a cirurgia � finalizada. Mas, se c�lulas cancer�genas s�o encontradas, presume-se que algumas c�lulas cancerosas ainda est�o no tecido deixado no paciente. Nesse caso, o cirurgi�o prossegue com o procedimento aumentando a margem cir�rgica para reduzir a chance de uma recidiva. Se n�o for poss�vel remover mais tecido, existem outras op��es terap�uticas, como a radioterapia para destruir as c�lulas cancer�genas remanescentes.

Cirurgia de Mohs (Cirurgia controlada microscopicamente)

Esse procedimento � usado no tratamento de determinados tipos de c�ncer de pele. Na cirurgia de Mohs, o cirurgi�o remove uma fina camada da pele contendo o tumor, que em seguida � enviada para an�lise, sob um microsc�pio, por um patologista. Se c�lulas cancer�genas forem detectadas, camadas mais profundas s�o retiradas e verificadas at� que as amostras de pele n�o apresentem mais c�lulas cancer�genas. Esse processo � lento, mas garante a preserva��o da maior quantidade poss�vel de tecido normal pr�ximo ao tumor.

Processamento das amostras citol�gicas

O tipo de processamento a ser realizado nas amostras de citologia ​​depende do tipo de amostra. Algumas s�o tingidas em l�minas de vidro e enviadas ao laborat�rio de citologia, para serem observadas ao microsc�pio. Outras amostras, como os fluidos corporais, n�o podem ser colocados numa l�mina, por estarem muito dilu�das. No entanto, o laborat�rio de citologia tem como concentrar essas c�lulas em uma l�mina de vidro antes da colora��o.

Ap�s o processamento e a colora��o, as amostras s�o examinadas sob um microsc�pio. As c�lulas anormais encontradas s�o marcadas com uma caneta especial. Um patologista examinar� as c�lulas marcadas e emitir� o laudo com o diagn�stico.

An�lise anatomopatol�gica das amostras

As amostras coletadas de c�lulas e tecidos s�o estudadas por patologistas, m�dicos com especializa��o no diagn�stico de doen�as por meio da observa��o ao microsc�pio e exames de laborat�rio. �s vezes, outros m�dicos tamb�m examinam as amostras ou tecidos de �rg�os relacionados com a sua �rea de especializa��o. Por exemplo, hematologistas, muitas vezes estudam as amostras de sangue e da medula �ssea de seus pacientes, e alguns dermatologistas as amostras de bi�psia da pele de seus pacientes.

Algumas caracter�sticas que os m�dicos procuram nas amostras estudas sob o microsc�pio s�o importantes apenas quando encontradas em determinados tipos de tecido, enquanto outras s�o mais importantes, se forem encontradas em quase todos os tecidos.

Abaixo relacionamos alguns conceitos gerais explicados em termos menos t�cnicos para uma melhor compreens�o do que � realizado para o diagn�stico do c�ncer:

• Tamanho e forma das c�lulas. O tamanho e forma das c�lulas cancer�genas s�o frequentemente anormais, podendo ser menores ou maiores do que as c�lulas normais. As c�lulas normais geralmente t�m um formato que as ajuda a realizar sua fun��o. As c�lulas cancer�genas ao contr�rio das c�lulas normais que tendem a ter o mesmo tamanho e forma, as c�lulas cancer�genas geralmente variam em seus tamanhos e formas.
• Tamanho e forma do n�cleo da c�lula. O n�cleo cont�m o DNA da c�lula. O tamanho e a forma do n�cleo de uma c�lula cancer�gena s�o muitas vezes anormais. Normalmente, o n�cleo de uma c�lula cancer�gena � maior e mais escuro que o de uma c�lula normal e seu tamanho pode variar bastante. Outra caracter�stica do n�cleo de uma c�lula cancer�gena � que ap�s ser tingido com determinados corantes, parece mais escura quando vista sob um microsc�pio. O n�cleo de uma c�lula cancer�gena � maior e mais escuro porque geralmente cont�m quantidade anormal de DNA.
• Disposi��o das c�lulas. O arranjo das c�lulas normais reflete a fun��o de cada tecido. Por exemplo, as c�lulas podem formar gl�ndulas que produzem subst�ncias que s�o levadas para outras partes do tecido. O tecido glandular da mama, que produz leite durante a amamenta��o, � organizado em l�bulos e ductos que transportam o leite dos l�bulos para o mamilo. As c�lulas do est�mago tamb�m formam gl�ndulas, que produzem enzimas, �cido e muco para digerir o alimento e proteger o revestimento do est�mago. Ao desenvolver c�ncer na mama, est�mago e em muitos outros tecidos, as c�lulas cancer�genas formam gl�ndulas anormais ou distorcidas. Outras vezes, elas formam aglomerados de c�lulas que n�o s�o gl�ndulas. As c�lulas cancer�genas crescem (invadem) outros tecidos. As c�lulas normais se mantem no local ao qual pertencem. A capacidade de invas�o das c�lulas cancer�genas reflete o fato de que o seu crescimento n�o est� coordenado com as c�lulas normais vizinhas. Esta capacidade de invadir � como o c�ncer se dissemina para os tecidos pr�ximos. E, ao contr�rio das c�lulas normais, as c�lulas cancer�genas podem metastizar para partes distantes do corpo atrav�s dos vasos sangu�neos e linf�ticos. Isto ajuda os m�dicos a reconhecerem o c�ncer sob um microsc�pio, pois a presen�a de c�lulas em locais indevidos � um ind�cio importante que possa se tratar de c�ncer.
• Tipo de c�ncer. Existem v�rios tipos de c�ncer, que podem ainda serem classificados em centenas ou mesmo milhares de subtipos, com base em como aparecem sob o microsc�pio. Os c�nceres s�o nomeados de acordo com o tipo de c�lulas e tecidos normais com as que mais se parecem. Por exemplo, os c�nceres que se assemelham a tecidos glandulares s�o denominados adenocarcinomas. Outros tipos de c�ncer que se assemelham a certas c�lulas do sistema imunol�gico s�o chamados linfomas, e aqueles que se parecem com osso ou tecido adiposo, s�o osteossarcoma e lipossarcoma, respectivamente.
• Classifica��o do c�ncer. Embora possa se identificar o tipo de c�lula ou tecido com o qual um c�ncer se parece, os m�dicos tamb�m observam como essas c�lulas se assemelham �s c�lulas ou tecidos normais. Este � o grau do c�ncer. C�nceres que se parecem mais com tecidos normais s�o chamados de baixo grau,  e aqueles que n�o se parece com os tecidos normais s�o de alto grau. Um c�ncer de alto grau tende a crescer e se disseminar mais rapidamente do que um c�ncer de baixo grau. Pacientes com c�ncer de alto grau tendem a ter um pior progn�stico.

Exames em amostras de bi�psia e citologia para diagn�stico do c�ncer

O tipo e grau de um c�ncer � geralmente evidenciado quando as c�lulas s�o vistas ao microsc�pio ap�s o processamento da amostra, mas isto nem sempre � o caso. �s vezes, o patologista pode precisar usar outros procedimentos para fazer o diagn�stico.

Histoqu�mica

Esse exame utiliza diferentes corantes qu�micos que s�o atra�dos para algumas subst�ncias encontradas em certos tipos de c�lulas cancer�genas. Por exemplo, o mucicarmim � atra�do por muco. Got�culas de muco dentro de uma c�lula que s�o expostas a essa colora��o ficar�o rosa avermelhada  sob um microsc�pio. Esse corante � �til se os patologistas suspeitam, por exemplo, de um adenocarcinoma numa amostra de bi�psia do pulm�o. Os adenocarcinomas produzem muco, logo se encontrar colora��o rosa avermelhada na amostra de pulm�o pode-se inferir que se trata de adenocarcinoma.

Al�m de ser �til para diferenciar diferentes tipos de tumores, outros tipos de colora��es especiais s�o usadas em laborat�rio para identificar micro-organismos como bact�rias e fungos presentes nos tecidos. Isso � importante porque pacientes com c�ncer podem desenvolver infec��es como um efeito colateral do tratamento ou mesmo por causa do pr�prio c�ncer. Tamb�m � importante no diagn�stico do c�ncer porque algumas doen�as infecciosas provocam forma��o de n�dulos que podem ser confundidos com tumores cancer�genos, at� que o exame histoqu�mico mostre que o paciente tem uma infec��o e n�o um c�ncer.

Imunohistoqu�mica

Imunohistoqu�mica ou colora��o por imunoperoxidase � outra ferramenta muito �til dos exames especiais de diagn�stico. A base desse m�todo � que um anticorpo se ligar� a certas subst�ncias, chamadas de ant�genos, que se encontram  no interior da c�lula. Cada tipo de anticorpo reconhece o ant�geno que se encaixa em sua estrutura. Certos tipos de c�lulas normais e c�lulas cancer�genas t�m ant�genos originais. As c�lulas t�m um ant�geno espec�fico, que ir� atrair o anticorpo que se molda ao ant�geno. Para saber se anticorpos foram atra�dos para essas c�lulas, os elementos qu�micos que ser�o adicionados devem chegar � c�lula e mudar de cor somente se um determinado anticorpo estiver presente.  

Nossos corpos normalmente produzem anticorpos que reconhecem ant�genos de germes e ajudam a nos proteger contra infec��es. Os anticorpos utilizados na imunohistoqu�mica s�o diferentes. Eles s�o produzidos em laborat�rio para reconhecer ant�genos que est�o ligados ao c�ncer e outras doen�as.

A imunohistoqu�mica � muito �til na identifica��o de certos tipos de c�nceres. Por exemplo, uma bi�psia ​​de um linfonodo pode conter c�lulas que se parecem claramente com o c�ncer, mas o patologista pode n�o ser capaz de dizer se o c�ncer come�ou no linfonodo ou em outras partes do corpo e se disseminou para os linfonodos. Se o c�ncer come�ou no n�dulo linf�tico, o diagn�stico seria linfoma. Se o c�ncer come�ou em outra parte do corpo e se disseminou para o linfonodo, poderia ser um c�ncer metast�tico. Essa distin��o � muito importante, pois o tratamento depende do tipo de c�ncer, bem como de alguns outros fatores adicionais.

Existem centenas de anticorpos utilizados para a realiza��o de exames de imunohistoqu�mica. Alguns s�o bastante espec�ficos, o que significa que reagem apenas � presen�a de um tipo de c�ncer. Outros podem responder a alguns tipos de c�ncer, por isso, v�rios anticorpos podem ser testados para definir o tipo de c�ncer. Ao olhar para estes resultados, juntamente com a an�lise microsc�pica ap�s a bi�psia, a sua localiza��o e outras informa��es sobre o paciente, como idade e sexo, � poss�vel classificar o c�ncer de uma forma que possa ajudar o m�dico a determinar o melhor tipo de tratamento.

Embora a imunohistoqu�mica seja utilizada na maioria das vezes para classificar c�lulas, tamb�m pode ser usada ​​para detectar ou reconhecer as c�lulas cancer�genas. Quando um grande n�mero de c�lulas cancer�genas se disseminaram para um linfonodo pr�ximo, essas c�lulas s�o reconhecidas facilmente quando o patologista observa a amostra sob o microsc�pio utilizando colora��es de rotina. Mas, se h� apenas algumas c�lulas cancer�genas no linfonodo, pode ser dif�cil determinar a presen�a de c�lulas cancer�genas usando apenas uma colora��o. Uma vez que o patologista sabe o tipo de c�ncer que deve procurar, pode escolher um ou mais anticorpos conhecidos para reagir com essas c�lulas. Alguns produtos qu�micos s�o adicionados a fim de que as c�lulas cancerosas mudem de cor e claramente se destaquem das c�lulas normais ao redor. A imunohistoqu�mica n�o � usada ​​para observar o tecido de dissec��o de linfonodos, mas �s vezes � utilizada na bi�psia do linfonodo sentinela.

Outra utiliza��o consiste em distinguir os linfonodos que cont�m uma doen�a como o linfoma daqueles que est�o inflamados como resposta � infec��o. Alguns ant�genos como os linf�citos est�o presentes na superf�cie dos gl�bulos brancos. Uma les�o benigna (n�o cancer�gena) cont�m diferentes tipos de linf�citos com uma variedade de ant�genos na sua superf�cie. Em contraste, aos c�nceres, como o linfoma, que come�am com uma �nica c�lula anormal. Isso � especialmente �til no diagn�stico do linfoma. Se a maioria das c�lulas em uma bi�psia de linfonodo t�m os mesmos ant�genos na sua superf�cie, esse resultado confirma o diagn�stico de linfoma.

Microscopia eletr�nica

O microsc�pio convencional utiliza um feixe de luz comum para observar as amostras de tecido. Um instrumento maior e muito mais complexo e poderoso denominado microsc�pio eletr�nico utiliza feixes de el�trons. O poder de amplia��o do microsc�pio eletr�nico � cerca de 1000 vezes maior do que o de um microsc�pio de luz comum. Esse grau de amplia��o � raramente necess�rio para definir se uma c�lula � cancer�gena. Mas, �s vezes ajuda a diagnosticar pequenos detalhes da estrutura de uma c�lula cancer�gena que fornecem pistas para o tipo exato do c�ncer.

Por exemplo, alguns casos de melanoma, um c�ncer de pele muito agressivo, podem ser parecidos com outros tipos de c�ncer ao serem vistos ao microsc�pio de luz comum. Na maioria das vezes, esses melanomas podem ser reconhecidos por certas caracter�sticas imunohistoqu�micas. Mas, se esses testes n�o mostram uma resposta clara, o microsc�pio eletr�nico pode ser usado para identificar pequenos corpos no interior das c�lulas de melanoma chamados melanossomos. Isso ajuda a estabelecer o tipo de c�ncer, o que auxilia o m�dico a escolher o melhor tipo de tratamento.

Citometria de fluxo

A citometria de fluxo � muitas vezes usada para estudar as c�lulas da medula �ssea, linfonodos e amostras de sangue. � muito precisa para diagnosticar o tipo exato de leucemia ou linfoma.

Uma amostra de bi�psia, amostra citol�gica, ou amostra de sangue � tratada com anticorpos especiais. Cada anticorpo adere apenas aos tipos de c�lulas que t�m os ant�genos que se encaixam com ele. Se a amostra contem essas c�lulas, o laser os tornar� vis�veis no computador.

Na an�lise de casos suspeitos de leucemia ou linfoma, a citometria de fluxo utiliza os mesmos princ�pios da imunohistoqu�mica:

• Encontrar as mesmas subst�ncias na superf�cie da maioria das c�lulas na amostra sugere que elas vieram de uma �nica c�lula anormal e s�o suscept�veis de serem c�ncer.
• Encontrar v�rios tipos de c�lulas com uma grande variedade de ant�genos significa que a amostra tem menos probabilidade de ser leucemia ou linfoma.

A citometria de fluxo tamb�m pode ser utilizada para medir a quantidade de DNA nas c�lulas cancer�genas (chamada de ploidia). Em vez de utilizar os anticorpos para detectar ant�genos de prote�nas, as c�lulas podem ser tratadas com corantes especiais que reagem com o DNA.

• Se h� uma quantidade normal de DNA, as c�lulas s�o diploides.
• Se a quantidade � anormal, as c�lulas s�o descritas como aneuploidia. C�nceres aneuploides da maioria (mas n�o todos) dos �rg�os tendem a ser mais agressivos (se disseminam mais rapidamente e s�o mais dif�ceis de tratar) do que os diploides.

Outro uso da citometria de fluxo � medir a fra��o da fase S, que � a percentagem de c�lulas numa amostra que se encontra em um est�gio de divis�o celular chamada de s�ntese ou fase S. Quanto mais c�lulas na fase S, mais r�pido o crescimento e mais agressivo o c�ncer.  

Citometria por imagem

Como a citometria de fluxo, esse teste usa corantes que reagem com o DNA. Mas, em vez de suspender as c�lulas em um fluxo l�quido, a an�lise � feita com um laser. A citometria por imagem utiliza uma c�mara digital e um computador para medir a quantidade de DNA nas c�lulas numa l�mina no microsc�pio. Como a citometria de fluxo, a citometria por imagem tamb�m pode determinar a ploidia das c�lulas cancer�genas.

Exames  gen�ticos

• Citogen�tica

As c�lulas humanas normais t�m 23 pares de cromossomos. Alguns tipos de c�ncer t�m um cromossomo anormal �nico. Reconhecer o cromossomo anormal ajuda a identificar o tipo de c�ncer. Isto � especialmente �til no diagn�stico de alguns linfomas, leucemias e sarcomas. Mesmo quando o tipo de c�ncer � conhecido, estudos citogen�ticos podem ajudar no progn�stico do paciente. �s vezes, os estudos podem at� mesmo ajudar a prever quais as drogas quimioter�picas mais suscept�veis de responder.

V�rios tipos de altera��es cromoss�micas pode ser encontradas nas c�lulas cancer�genas:

• Transloca��o. Significa que parte de um cromossomo se rompeu e agora est� localizado em outro cromossomo.
• Invers�o. Significa que parte de um cromossomo est� de cabe�a para baixo (agora em ordem inversa), mas ainda ligado ao cromossomo.
• Supress�o. Indica que parte de um cromossomo foi perdida.
• Duplica��o. Acontece quando parte de um cromossomo foi copiada e muitas c�pias s�o encontradas na c�lula.

Exames de citogen�tica normalmente levam cerca de tr�s semanas, porque as c�lulas cancer�genas devem se desenvolver no laborat�rio por cerca de duas semanas antes de seus cromossomos poderem ser observados ao microsc�pio.

• Hibridiza��o fluorescente in situ

Hibridiza��o fluorescente in situ (FISH) � muito parecida com o exame citogen�tico. Ele pode diagnosticar a maioria das altera��es cromoss�micas que podem ser vistas ao microsc�pio na citogen�tica padr�o. Tamb�m pode encontrar algumas mudan�as muito pequenas para serem vistas com o exame citogen�tico normal.

FISH utiliza corantes fluorescentes especiais ligados � fragmentos de DNA que s� aderem a partes espec�ficas de certos cromossomos. FISH pode encontrar altera��es cromoss�micas como transloca��es, que s�o importantes para ajudar a classificar alguns tipos de leucemia.

Encontrar certas altera��es cromoss�micas tamb�m � importante para definir se determinados medicamentos alvo podem ajudar pacientes com alguns tipos de c�ncer. Por exemplo, o FISH pode mostrar quando existem muitas c�pias (chamadas de amplifica��o) do gene HER2, o que pode ajudar os m�dicos a definir o melhor tratamento para algumas mulheres com c�ncer de mama.

Ao contr�rio dos exames citogen�ticos padr�o, n�o � necess�rio cultivar c�lulas em laborat�rio para fazer o FISH. Isso significa que os resultados de FISH est�o dispon�veis mais r�pido.

• Estudos gen�ticos moleculares

Outros exames de DNA e RNA podem ser utilizados para achar a maior parte das transloca��es encontrados por exames citogen�ticos. Eles tamb�m podem encontrar algumas transloca��es envolvendo partes de cromossomos muito pequenos para serem vistos ao microsc�pio com exames citogen�ticos padr�o. Esse tipo de exame pode ajudar a classificar algumas leucemias e, menos frequentemente, alguns sarcomas e carcinomas. Esses estudos tamb�m s�o �teis ap�s o tratamento para encontrar c�lulas de leucemia remanescentes, que podem n�o ser vistas ao microsc�pio.

Exames gen�ticos moleculares podem tamb�m identificar muta��es em certas �reas do DNA que s�o respons�veis ​​por controlar o crescimento celular. Algumas dessas muta��es podem tornar o c�ncer especialmente agressivo quanto a seu crescimento e dissemina��o. Em alguns casos, a identifica��o de certas muta��es ajuda os m�dicos a definir tratamentos mais espec�ficos contra o c�ncer.

Certas subst�ncias denominadas receptoras de ant�genos aparecem na superf�cie das c�lulas do sistema imunol�gico (linf�citos). Um linfonodo normal cont�m linf�citos com muitos receptores de ant�genos diferentes, que ajudam o organismo a responder � infec��o. No entanto, alguns tipos de linfoma e leucemia come�am a partir de um �nico linf�cito anormal. Isso significa que todas essas c�lulas cancer�genas t�m o mesmo receptor antig�nico. Exames de laborat�rio do DNA de genes receptores de ant�geno s�o uma forma muito espec�fica para diagnosticar e classificar esses tipos de c�ncer.

Rea��o em cadeia da polimerase (PCR). � um exame muito sens�vel de gen�tica molecular para encontrar sequ�ncias de DNA espec�ficas, como aquelas que ocorrem em alguns tipos de c�ncer.  A PCR de transcriptase reversa (ou RT-PCR) � um m�todo utilizado para encontrar pequenas quantidades de RNA. O RNA � uma subst�ncia relacionada com o DNA que � necess�ria para que as c�lulas produzam prote�nas. Existem RNAs espec�ficos para cada prote�na do corpo. RT-PCR pode ser usado para localizar e classificar as c�lulas cancer�genas.

Uma vantagem desse teste � que ele pode diagnosticar um pequeno n�mero de c�lulas cancer�genas no sangue ou tecidos de amostras que seriam perdidas por outros exames. RT-PCR j� � usado rotineiramente para a detec��o de determinados tipos de c�lulas leuc�micas remanescentes ap�s o tratamento, mas o seu valor para os tipos mais comuns de c�ncer ainda � incerto. A desvantagem � que os m�dicos n�o podem ter certeza de encontrar c�lulas cancer�genas na corrente sangu�nea ou num linfonodo o que significa que um paciente vai realmente desenvolver met�stases � dist�ncia ou que a doen�a vai crescer o suficiente para causar sintomas ou afetar a sobrevida. No tratamento de pacientes, ainda n�o est� claro se encontrar algumas c�lulas cancer�genas com este exame deve ser um fator que influencie a escolha terap�utica.  

O RT-PCR tamb�m pode ser usado para sub-classificar as c�lulas cancer�genas. Alguns testes de RT-PCR medem os n�veis de uma ou mesmo v�rias sequ�ncias de RNA ao mesmo tempo. Atrav�s da compara��o dos n�veis de RNA, os m�dicos podem, �s vezes, prever se um determinado c�ncer � suscept�vel de ser mais ou menos agressivo do que seria esperado com base em sua apar�ncia sob o microsc�pio. �s vezes, esses testes podem prever se um c�ncer vai responder a determinados tratamentos.

Express�o g�nica de microarranjos. Esses dispositivos s�o, em alguns aspectos, como chips de computador. A vantagem dessa tecnologia � que centenas ou mesmo milhares de diferentes mol�culas de RNA  podem ser comparadas simultaneamente. Os resultados mostram quais genes est�o ativos em um tumor. Estudos recentes mostraram que essa informa��o prev� o progn�stico de um paciente ou sua resposta a determinados tratamentos. Esse exame � utilizado quando o c�ncer se disseminou para v�rias partes do corpo, mas os m�dicos n�o tem certeza do local de origem. � o chamado c�ncer de origem desconhecida. O padr�o de RNA desses c�nceres pode ser comparado com os padr�es de tipos conhecidos de neoplasias para determinar sua correspond�ncia. Saber onde o c�ncer come�ou � �til na escolha do tratamento. Esses testes podem ajudar a estreitar o leque de tipos de c�ncer, mas nem sempre s�o capazes de dizer com certeza o tipo exato de neoplasia.

Sequenciamento do DNA. Nas �ltimas duas d�cadas, o sequenciamento de DNA tem sido usado para identificar pessoas que herdaram muta��es gen�ticas que aumentam o risco de desenvolver certos tipos de c�ncer. Nesse caso, o teste geralmente usa DNA de c�lulas sangu�neas de pacientes que j� t�m determinados tipos de c�ncer ou do sangue de seus familiares que n�o t�m c�ncer conhecido, mas podem ter um risco aumentado para a doen�a. Os pesquisadores come�aram a usar o sequenciamento do DNA de alguns tipos de c�ncer para prever quais medicamentos alvo t�m maior probabilidade de responder em cada paciente. Essa pr�tica � denominada Medicina Personalizada ou Medicina de Precis�o. Inicialmente, o sequenciamento do DNA foi realizado apenas para um gene ou alguns genes que eram conhecidos por serem afetados com mais frequ�ncia em certos tipos de c�ncer. Progressos recentes tornaram poss�vel sequenciar muito mais genes, ou mesmo todos os genes de um tipo de c�ncer, embora isso ainda n�o seja feito rotineiramente.

Porque o resultado da bi�psia e do exame citol�gico demoram

A incerteza que voc� sente enquanto aguarda os resultados da bi�psia e da citologia podem provocar estresse e ansiedade. N�o saber quando os resultados estar�o prontos e n�o entender porque os exames �s vezes levam mais tempo do que o esperado podem causar preocupa��o.  

Os resultados de bi�psias e citologias de rotina podem estar prontos em 1 ou 2 dias ap�s a amostra ser recebida no laborat�rio. Mas, existem muitas raz�es para alguns resultados demorarem mais tempo do que o esperado.  

Tempo de processamento. Muitas vezes, podem existir motivos t�cnicos para os atrasos nos resultados, por exemplo, determinados tipos de tecidos podem precisar de mais tempo de processamento do que outros. Osso e outros tecidos r�gidos que cont�m uma grande quantidade de c�lcio precisam de um tratamento especial. Esses tecidos devem ser tratados com subst�ncias ou produtos qu�micos que removem os minerais de modo que o tecido se torne mole o suficiente para ser seccionado em fatias finas, o que implica um tempo adicional de espera. Outra raz�o t�cnica para o atraso � que a solu��o de formol usada para preservar o tecido leva mais tempo para penetrar nas amostras com partes de tecido adiposo, por exemplo, as bi�psias de mama. Amostras grandes, por exemplo, quando um �rg�o inteiro � removido, podem tamb�m exigir mais dias para a formalina penetrar no tecido. Se a formalina n�o penetra completamente na amostra, as c�lulas n�o podem ser observadas claramente ao microsc�pio, consequentemente o exame  � menos preciso.

Necessidade de avaliar mais tecido. Para a maioria das grandes amostras, apenas �reas selecionadas s�o processadas e examinadas ao microsc�pio. No entanto, o patologista pode querer observar mais fragmentos para um diagn�stico mais preciso. Nesses casos, pe�as extras de tecido podem ser processadas ou o laborat�rio pode precisar fazer mais l�minas das presentes nos blocos de parafina. De qualquer maneira, isso pode adicionar 1 ou 2 dias para se obter o resultado do exame.

Colora��es ou exames especiais. Embora a maioria dos c�nceres possa ser diagnosticado com as colora��es habituais, �s vezes, outros exames ou colora��es especiais podem ser necess�rios para se obter um diagn�stico preciso. Por exemplo, os exames de histoqu�mica ou imunohistoqu�mica costumam atrasar os resultados em 1 dia. Outros estudos avan�ados, como a citometria de fluxo, microscopia eletr�nica e t�cnicas de patologia molecular podem levar ainda mais tempo, at� que os resultados estejam prontos.

Obtendo uma segunda opini�o. Outra raz�o importante para atrasar um laudo m�dico � que o patologista pode querer obter uma segunda opini�o de um especialista. Ao contr�rio de alguns testes qu�micos feitos em laborat�rio para determinar a quantidade de uma subst�ncia espec�fica ou verificar se uma subst�ncia est� presente ou ausente, os testes das amostras de tecidos ou c�lulas de c�ncer se baseiam na opini�o profissional do patologista que analisa a amostra no microsc�pio. Embora as caracter�sticas anormais de alguns tipos de c�ncer sejam �bvias, alguns casos t�m caracter�sticas que s�o muito dif�ceis de serem reconhecidas. Al�m disso, os patologistas s�o muitas vezes relutantes para diagnosticar certos tipos raros de c�ncer sem obter uma segunda opini�o de outro especialista na �rea. Existem especialistas em patologia especializadas em quase todos os sistemas de �rg�os (digestivo, cabe�a e pesco�o, mama, osso, reprodu��o, etc.). Quando casos dif�ceis ou raros surgem, as l�minas s�o normalmente enviadas para outros especialistas por correio ou como imagens digitais, o que pode atrasar a libera��o do resultado final.

Outras raz�es. Por fim, os pacientes devem compreender que os atrasos podem ocorrer por raz�es que n�o s�o nem t�cnicas nem m�dicas. Por exemplo, a pr�pria digita��o do laudo leva um tempo adicional. Embora alguns laborat�rios j� enviem os resultados diretamente aos m�dicos solicitantes via digital.

Entendendo os resultados de patologia

Os resultados de patologia t�m um papel fundamental nas decis�es sobre o tratamento e muitos pacientes querem saber mais sobre os seus resultados. Converse com seu m�dico para que ele lhe explique os resultados com mais detalhes e de forma mais simplificada e did�tica. Procure entender como os resultados influenciam nas op��es de tratamento dispon�veis e ajudam a prever seu progn�stico. Alguns acreditam que seu m�dico (oncologista, cirurgi�o ou outros m�dicos especialistas) � o mais indicado para explicar os resultados, por conhecerem melhor seu caso em espec�fico. Al�m disso, seu m�dico pode discutir com mais propriedade assuntos de �ndole pessoal que podem ser complexos. Voc� pode pedir c�pias de seus laudos patol�gicos, o que � muito �til para voc� manter uma pasta com os registros da evolu��o da doen�a.

Assim se voc� consultar outros m�dicos eles ter�o acesso aos seus laudos facilitando assim informa��es sobre a doen�a. Da mesma forma se voc� decide consultar uma segunda opini�o. Alguns hospitais t�m como pol�tica solicitar que as amostras de tecidos e blocos de parafina sejam revisadas pelos patologistas da pr�pria institui��o. Os laborat�rios devem fornecer as l�minas em caso de voc� procurar uma segunda opini�o ou consulta, lembre-se, s�o suas amostras e n�o do hospital ou institui��o e voc� pode solicit�-las a qualquer momento. Outros laborat�rios enviam as imagens diretamente ao departamento de patologia do hospital onde voc� far� sua nova consulta. Se voc� ou seu m�dico tiver alguma d�vida sobre seu diagn�stico anatomopatol�gico, seus blocos e l�minas poder�o ser revisados ​​por outro patologista.

Informa��es inclu�das no laudo de patologia

O laudo de patologia pode ser bastante longo e complexo. Entretanto, a maioria das vezes est� dividido em v�rios t�picos:

• Informa��es de identifica��o. As informa��es gerais de identifica��o incluem nome do paciente, n�mero de registro m�dico emitido pelo hospital, data em que a bi�psia ou cirurgia foi realizada e o n�mero do esp�cime ou amostra (que � atribu�do no laborat�rio).
• Informa��es cl�nicas. Essa se��o do laudo cont�m as informa��es do paciente que foram fornecidas pelo m�dico que retirou a amostra de tecido. Isso inclui o hist�rico cl�nico do pacientes e pedidos especiais ao patologista. Por exemplo, se uma amostra do linfonodo foi removida de um paciente para diagn�stico de c�ncer metast�tico, o m�dico far� uma observa��o sobre o tipo de c�ncer suspeito de ser o prim�rio. Essa informa��o � muito �til para orientar o patologista na sele��o dos estudos especiais que possam ser necess�rios para diagnosticar se � uma met�stase (dissemina��o) do c�ncer prim�rio ou um novo tipo c�ncer.
• Descri��o macrosc�pica. O patologista descreve a amostra por observa��o direta incluindo as dimens�es e a consist�ncia da amostra. Amostras grandes, por exemplo, de uma mastectomia ter�o uma descri��o mais longa, incluindo o tamanho de toda a amostra, tamanho da les�o, margem cir�rgica, inclus�o dos linfonodos retirados e  o aspecto do tecido mam�rio sem doen�a. O resumo do local exato de onde foi retirada a amostra tamb�m � inclu�do. Para amostras de citologia, a descri��o macrosc�pica � curta e, geralmente, observa o n�mero de l�minas da amostra. Se a amostra � um l�quido corporal, s�o anotados a cor e a quantidade.  
• Descri��o microsc�pica. Essa � a descri��o que o patologista v� sob o microsc�pio. A apar�ncia das c�lulas cancer�genas, sua disposi��o, a extens�o da invas�o do tecido normal s�o geralmente inclu�das na descri��o microsc�pica. Os resultados de quaisquer outros exames realizados podem ser inclu�dos na  descri��o microsc�pica ou em uma se��o separada.
• Diagn�stico. A parte mais importante do laudo de patologia � o diagn�stico final. O m�dico se baseia nesse laudo para decidir as melhores op��es de tratamento. Se o diagn�stico � c�ncer, essa se��o vai destacar o tipo exato de c�ncer e geralmente o estadiamento da doen�a.
• Coment�rios. Ap�s o diagn�stico final, o patologista pode querer adicionar outras informa��es para o m�dico solicitante. Essa se��o � muitas vezes usada para expressar uma preocupa��o ou recomendar a realiza��o de mais estudos e exames.
• Sum�rio. Alguns laudos de patologia oncol�gica cont�m um resumo dos achados mais relevantes para a tomada de decis�es sobre o tratamento.

Texto originalmente publicado no site da American Cancer Society, em 30/07/2015, livremente traduzido e adaptado pela Equipe do Instituto Oncoguia.

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