Qual a relevância de um profissional da saúde entender o processo da morte e do morrer?

Introdução

A morte é uma construção social formada de experiências pessoais e tem relação direta com os aspectos culturais no qual o indivíduo está inserido. Apesar do homem ter consciência de que sua existência acontece dentro de um ciclo – nascimento, desenvolvimento, velhice e morte – muitos questionamentos existenciais sobre o sentido da vida são levantados quando se vivencia o processo de morte e morrer(1-2).

Com o passar das décadas o local da morte foi transferido do domicílio para o hospital, impactando diretamente na estrutura hospitalar, já que a mesma foi desenvolvida para prestar cuidados que tendem a curar a doença(3). Profissionais da área da saúde têm a sua formação voltada para o trato e preservação da vida, além das diversas maneiras de recuperar e promover a saúde. A morte, muitas vezes, pode ser encarada como um revés da profissão, reflexo de vulnerabilidade e fraqueza, levando os profissionais a refletirem sobre a finitude da vida, dificultando o enfrentamento da morte(2,4). Cuidar de pacientes em processo de morte de morrer no âmbito hospitalar é algo usual para a equipe de saúde, em especial para a Enfermagem, que tem como essência da profissão o cuidar, dar suporte, apoio e amparo aos pacientes e familiares que vivenciam o processo de morte e morrer.

Neste sentido, os enfermeiros precisam estar preparados para realizar o cuidado ao paciente em processo de morte e morrer, uma vez que estes requerem dedicação e assistência. Porém, por se tratar de um momento frágil a equipe tende a sentir-se impotente e frustrada, vivenciando a perda de pacientes que a convivência decorrente da internação oportunizou(2).

Embora os avanços tecnológicos na área da saúde tenham crescido e influenciado positivamente a forma com que as pessoas morrem atualmente, reflexo direto da necessidade de atendimento especializado e individualizado ao paciente em processo de morte e morrer, não se pode dizer que os avanços na área de pesquisa sobre a prestação da assistência a pacientes que vivenciam o processo de morte e morrer foram igualmente satisfatórios(5).

Diante da complexidade e subjetividade do tema, ressalta-se a importância de estudos que oportunizem a reflexão do cuidado ao paciente e família que vivenciam o processo de morte e morrer, assim como dos desafios enfrentados pelos profissionais de saúde nesse processo, ressaltando a atuação do enfermeiro enquanto gerente do cuidado nas diversas fases do processo de viver, ser saudável, adoecer e morrer objetivando que esse processo aconteça de forma humanizada e integral. Assim, considerando os diversos aspectos que envolvem e influenciam a atuação do enfermeiro frente ao processo de morte e morrer o presente estudo teve como objetivo compreender as ações e interações suscitadas por enfermeiros no cuidado ao paciente e família em processo de morte e morrer.

Métodos

Pesquisa qualitativa com aporte teórico-metodológico da Teoria Fundamentada nos Dados, que busca a compreensão da realidade a partir do significado das relações e interações que certo contexto ou objeto tem para a pessoa, por meio de uma análise sistemática dos dados de forma que estrutura e processo sejam interdependentes(6). O local do estudo foi um hospital universitário ao sul do país, nos setores de clínica médica adulto e no departamento de um curso de graduação em enfermagem de uma universidade pública vinculada ao hospital, no período entre março e maio de 2016.

Compuseram a amostra deste estudo 18 participantes distribuídos em três grupos amostrais. O primeiro grupo amostral foi formado por nove enfermeiros lotados nas clínicas médicas I e II, cujos critérios de inclusão foram: já ter vivenciado o processo de morte e morrer de algum paciente que estava sob seus cuidados e ter no mínimo um ano de exercício como enfermeiro em unidade de clínica médica. A questão norteadora para este grupo foi “Como você significa o processo de morte e morrer?”. Em seguida, outras perguntas foram dirigidas aos participantes para o avanço da pesquisa e compreensão do tema investigado.

A partir da análise das entrevistas do primeiro grupo observou-se que os enfermeiros associavam as dificuldades em lidar com o processo de morte e morrer à sua formação na graduação. Desse modo, surgiu a hipótese de que a graduação não prepara o enfermeiro para lidar com este processo. A fim de investigar tal hipótese, optou-se por criar um segundo grupo amostral.

O segundo grupo amostral foi composto por seis estudantes do curso de graduação em enfermagem de uma Universidade Federal ao sul do Brasil. Como critérios de inclusão adotou-se que os estudantes deveriam estar matriculados a partir da 7ª Fase do curso e já ter vivenciado o processo de morte e morrer de algum paciente sob seus cuidados em campo de estágio. A abertura do diálogo ocorreu a partir da seguinte questão norteadora: Fale-me sobre sua experiência no cuidado ao paciente no processo de morte e morrer durante os estágios da graduação.

Com a análise das entrevistas deste grupo observou-se que há dificuldade dos alunos em lidar com o processo de morte e morrer, mesmo com a presença do professor em campo de estágio, e que o processo de formação de enfermeiros apresenta lacunas neste aspecto. Neste sentido, três professores do departamento de enfermagem constituíram um terceiro grupo amostral. Os critérios de inclusão foram: ser professor efetivo do departamento e ter ministrado aula sobre a temática ou vivenciado em estágio com alunos o processo de morte e morrer. A pergunta que norteou e deu início às entrevistas foi “Fale-me como é o ensino do processo de morte/morrer na graduação em enfermagem”. Os critérios de exclusão adotados para os três grupos amostrais foram: não ter vivenciado o processo de morte e morrer, independente do motivo.

Os dados foram coletados em local de escolha dos participantes por meio de entrevistas abertas e individuais, previamente agendadas, via contato telefônico e realizadas após leitura do objetivo, termo de consentimento e aceite em participar da pesquisa. As entrevistas foram registradas através de gravação áudio digital de voz e posteriormente transcritas na íntegra para o processo de análise.

Conforme preconiza o método, o processo de análise comparativa dos dados ocorreu concomitante à coleta, sendo realizada em três etapas. Na codificação aberta foram identificados os conceitos, agrupando-os em categorias de acordo com suas similaridades. Após, na codificação axial, as categorias e subcategorias foram se relacionando a fim de obter uma explicação mais aprofundada dos dados, visando obter uma explicação mais clara e completa por meio de um processo analítico sistematizado de comparação norteado pelo modelo paradigmático de três componentes da versão atualizada dessa vertente(6). “Condição” responde as questões sobre por que, quando e como determinado fenômeno acontece, designado por meio de uma ação; “ação-interação” é a resposta expressa aos eventos ou situações, bem como as pessoas se movimentam através de um significado; e “consequência” expressa os desfechos e resultados previstos ou reais. Por fim, na etapa de integração, as categorias foram interligadas em torno de uma categoria central, na qual emergiu o fenômeno intitulado: Percebendo a complexidade do cuidado no processo de morte e morrer.

Alcançou-se a saturação teórica dos dados a partir da repetição de informação trazida pelos participantes sobre o fenômeno e ausência de novos elementos relevantes para o objetivo da pesquisa. Devido a relevância do componente “ações-interações”, optou-se por aprofundar sua discussão neste estudo, considerando que o movimento e significado das ações dos participantes promovem a compreensão do fenômeno central.

Para garantir o sigilo e anonimato dos participantes, estes foram representados pela letra G para designar o grupo amostral (G1, G2, G3) e a letra E para designar a sequência que as entrevistas foram realizadas (E1, E2...), sendo apresentado da seguinte forma: G1-E2.

O estudo respeitou as exigências formais contidas nas normas nacionais e internacionais regulamentadoras de pesquisas envolvendo seres humanos.

Resultados

Da relação entre as categorias emergiu o fenômeno Percebendo a complexidade do cuidado no processo de morte e morrer. A categoria Ações-Interações intitulada Desvelando ações e interações para o cuidado no processo de morte e morrer apresenta três subcategorias, sendo a primeira delas concernente às ações ocorridas na rotina da prática profissional e as demais subcategorias referentes às estratégias de enfrentamento e desafios frente ao processo de morte e morrer.

A primeira subcategoria “Reconhecendo na prática interações com o paciente e família no processo de morte e morrer” destaca que apesar do conhecimento obtido durante a graduação ou por meio de capacitações acerca do tema morte, somente com a prática diária é possível adquirir experiência e amadurecimento para lidar com situações e aspectos que envolvem o processo de morte e morrer, levando em conta a singularidade e a individualidade do ser humano frente ao sofrimento. Embora a carga horária de atividades práticas na graduação seja extensa, a maioria dos enfermeiros relata não ter acompanhado pacientes em processo de morte e morrer durante a formação, o que foi interpretado como uma dificuldade para o enfrentamento e a sensibilização da conduta de cuidado frente à situação. A nossa profissão é algo que a gente aprende todos os dias, a gente nunca vai ter o conhecimento completo, nunca vai saber quais as nossas reações de acordo com cada situação, é só vivendo mesmo, na prática (G1-E2).

Os longos períodos de internação favorecem a criação e fortalecimento do vínculo entre pacientes, familiares e enfermeiro, significando as interações e os cuidados do dia-a-dia como algo afetuoso e fraterno. Tal apego e sensibilização são revelados como positivos, uma vez que evidenciam a humanização e integralidade do cuidado, entretanto, acabam por dificultar a conduta a ser tomada no processo de morte e morrer. A relação que é formada a partir do convívio que o profissional tem com o paciente e a família é muito importante, já que a conduta a ser tomada durante o processo vai ser baseada nessa relação. ...quando tu já tinhas um contato diário e vínculo, já vinha conversando e preparando a família, fica mais fácil lidar com a morte (G2-E14).

Neste sentido, ampliar o cuidado aos familiares é essencial, uma vez que a família vivencia junto ao paciente o processo de morte e morrer, mas por outro lado, a situação pode ter impacto negativo nas relações e estrutura familiar, considerando que em algumas circunstâncias as necessidades psicoespirituais dos familiares excedem as do paciente, e o enfermeiro acaba por proporcionar suporte psicoemocional e zelar pelo cuidado de todos. Nós temos que criar forças para encarar esse momento de perda, para dar apoio para a família ...o profissional de enfermagem vai ser o apoio daquele familiar no momento da perda (G1-E4).

Compreender a individualidade e a singularidade de cada ser humano é necessário para que se respeitem as atitudes e os estágios de aceitação da morte que podem emergir em pacientes e familiares. Em decorrência do processo de morte e morrer muitos sentimentos e atitudes como raiva, hostilidade, nervosismo e impaciência podem se manifestar em pacientes e familiares, e o respeito frente a essas reações é preponderante para a integralidade do cuidado.

A segunda subcategoria “Buscando estratégias para o enfrentamento do processo de morte e morrer” enaltece as estratégias encontradas para o cuidado ao paciente em processo de morte e morrer, enfatizando a importância de investimento em educação permanente, pois as experiências vivenciadas na graduação, quando oportunizadas, não são suficientes para preparar o profissional a lidar com o paciente e família nesse processo. Acredito que tive facilidade em lidar com o processo de morte e morrer, não porque graduação me preparou, mas porque eu estudei muito depois, fiz muitos cursos e capacitações sobre o assunto (G1-E9).

Tendo a formação voltada para a preservação e manutenção da vida, enfermeiros percebem o processo de morte e morrer como um entrave, já que o mesmo representa o insucesso dos objetivos de sua profissão. Sendo assim, o diálogo e o compartilhamento de sentimentos entre a equipe possibilita suporte psicoemocional aos profissionais, pois no momento em que os enfermeiros trocam experiências e sentimentos com outros profissionais, o conforto e amparo são percebidos, uma vez que a contextualização dos fatos e a troca de conhecimentos sobre o assunto permitem a aceitação do processo de morte e morrer. Quando eu fico muito abalada costumo conversar com outros profissionais da equipe para ver o que eles sentiram durante o processo, nós desabafamos uns com os outros e compartilhamos sentimentos e experiências (G1-E5).

Outra estratégia destacada é o apego às crenças e à religião para enfrentar o processo de morte e morrer. Muitos participantes demonstram que tal apego possibilita encontrar respostas às perguntas existenciais que envolvem a morte. A minha crença me ajuda bastante a aceitar e a vivenciar as situações de morte porque eu acredito que a vida não acaba aqui (G1-E9).

A terceira subcategoria “Compreendendo a empatia como desafio potencial para o cuidado no processo de morte e morrer” aponta a dificuldade em se colocar no lugar do outro, tendo em vista a individualidade do ser humano. Nesse processo as experiências pessoais e a personalidade dos pacientes são fatores que influenciam. Eu vejo a empatia como um desafio permanente, afinal, nós não sabemos o que é a dor até que sintamos essa dor. A dor é algo muito subjetivo e cada um de nós sente de um jeito, o que torna o ‘se colocar no lugar no outro’ muito difícil (G1-E3).

A associação realizada pelos participantes entre o processo de morte e morrer do paciente e situações pessoais vivenciadas é uma barreira apontada, levando em consideração os sentimentos que podem surgir relembrando um ente querido que enfrentou um processo de morte semelhante. Eu não me sinto preparada para lidar com a morte, pois acabo associando alguns pacientes a membros da minha família (G2-E15).

Para mais, devido à realização de normas e rotinas (noticiar o óbito quando necessário, retirada de dispositivos, liberação do leito) impostas pela instituição é necessário um olhar atento para não perder a sensibilidade e a humanização do cuidado, aspectos fundamentais para o cuidado ao paciente em processo de morte e morrer. Muitas vezes quando nos tornamos profissionais, adquirimos uma rotina, e logo que acontece o óbito queremos fazer os cuidados pós-morte e esquecemos que aquele é o momento em que a família está enfrentando o processo de morte e morrer, e devemos dedicar nossa atenção para aquela família e todo o contexto em que ela está inserida (G1-E6).

Cabe ressaltar a importância do enfermeiro compreender que o processo de morte e morrer vai muito além do momento do óbito, uma vez que o preparo e suporte do paciente e seus familiares deve anteceder e ultrapassar a morte propriamente dita.

Discussão

Este estudo limita-se por investigar dados de apenas um cenário de prática do enfermeiro e em uma realidade específica, assim, seus achados não podem ser generalizados.

Muitos enfermeiros ao longo de sua jornada profissional se deparam com situações em que precisam fornecer suporte psicoemocional a pacientes que vivenciam o processo de morte, o que proporciona experiência e confiança para lidar com esse processo(7). Tal perspectiva vai de encontro aos depoimentos dos participantes, que destacam a importância da prática assistencial para o amadurecimento das condutas a serem tomadas. No entanto, a abordagem ao paciente e familiar, o suporte psicossocial e a assistência no alívio e conforto físico podem ser trabalhados ainda na graduação por meio da simulação, potencializando a prática clínica do enfermeiro neste sentido.

Os profissionais encontram dificuldades em aceitar a finitude da vida e a impossibilidade de impedir a evolução da doença. Estudo realizado em um hospital evidenciou que a experiência do dia-a-dia influencia na mudança de concepções e significados para o cuidado prestado ao paciente em processo de morte e morrer(8). Contudo, é essencial para a prática clínica que o enfermeiro compreenda e tenha em mente o ciclo vital, desde o nascimento até a morte, percebendo assim seu papel nessa situação complexa(9) que envolve diversos fatores, essencialmente a compreensão do processo de luto.

Experiências que proporcionam assistir pacientes que vivenciam o processo de morte e morrer têm impacto significativo na trajetória dos enfermeiros, tecendo uma visão mais realista, permitindo assim reavaliar prioridades como humanização, não julgamento e empatia durante a realização do cuidado(10).

Enfermeiros que trabalham em setores onde internações longas são recorrentes podem se sentir sensibilizados com a morte de um paciente, uma vez que há o fim inesperado das relações estabelecidas nas quais normalmente o vínculo está constituído(9,11) reforçando os relatos dos participantes que indicam conexões afetuosas com os pacientes assistidos que vivenciaram o processo de morte.

Estudo internacional realizado em um hospital destaca a importância da relação enfermeiro-paciente-família para o gerenciamento de estresse advindo de situações e procedimentos, no qual o desenvolvimento e implementação de práticas que aproximam familiares à equipe de saúde nos momentos finais de vida do paciente são fundamentais para o enfrentamento deste processo(12).

Incluir os familiares no cuidado é essencial para a integralidade do cuidado e valorização da necessidade de alívio dos sofrimentos psicológicos e espirituais presentes no processo de morte e morrer. Assim, cabe ao enfermeiro priorizar as preocupações e anseios da família em luto durante a assistência a fim de prepará-los para aceitar a perda e lidar com a dor(13). Neste sentido, enfermeiros de um hospital enfatizaram a importância da inclusão dos familiares nas tomadas de decisões sempre que possível, almejando satisfazer as necessidades da família que vivencia o luto(14).

De acordo com os relatos dos participantes, experiências pessoais e a personalidade dos profissionais que prestam cuidados são fatores que influenciam a empatia. Estudo internacional realizado em um hospital corrobora tais relatos trazendo que devido à sua singularidade, cada pessoa manifesta-se frente à morte de maneira diferente, podendo gerar apreensão, angustia e ansiedade(15).

A associação do processo de morte e morrer às vivências pessoais se torna uma barreira apontada pelos participantes e vai de encontro a um estudo que reforça a ideia de que a morte de outra pessoa confronta os profissionais de saúde à sua própria fragilidade e mortalidade, bem como a de pessoas queridas(16). Ademais, profissionais e pacientes tendem a evitar pensar sobre a morte devido à percepção de que pensar ou articular a respeito poderia acelerar o processo de morte e morrer(17).

O cuidado integral, sensível, humanizado e gentil é visto pelos participantes como essencial durante a assistência ao paciente em processo de morte e morrer. Tal concepção é reforçada por um estudo que significa as relações profissional-paciente em “estar com” e não “fazer para”, deixando de lado o cuidado voltado às tarefas e competências técnicas e reconhecendo o paciente como um ser humano inserido em diversos contextos dependente de vínculos e conexões(18).

Conforme relatado pelos participantes, o investimento em educação permanente é indispensável e corrobora com uma pesquisa na qual se observou que o ensino sobre cuidados aos pacientes em processo de morte e morrer é frágil durante a formação profissional, necessitando de constantes treinamentos para melhorar atitudes e habilidades no cuidado e suporte psicoemocional ao paciente e familiares que vivenciam este processo(19).

Os relatos dos participantes enaltecem a importância do diálogo sobre sentimentos e vivências entre a equipe como uma forma de suporte psicoemocional, reforçando os apontamentos de um estudo que traz a importância da redução dos níveis de ansiedade e fadiga por meio do compartilhamento de experiências, ajudando assim, a “normalizar” a morte, buscando uma compreensão mais profunda do sentido da vida. Falar sobre a morte geralmente facilita a aprendizagem, favorece o tratamento respeitoso com outras pessoas e a tomada de decisão eficaz(10,16).

Crenças e práticas espirituais, muitas vezes, podem auxiliar tanto o profissional quanto o paciente, que juntos reconstroem o significado da vida quando enfrentam a dor de uma perda(17). Estudo aponta que o enfrentamento espiritual ou religioso durante o luto é uma estratégia utilizada para confrontar o momento vivenciado, proporcionando força interior, conforto e consolo(19).

Os resultados deste estudo podem auxiliar na compreensão das ações e interações que envolvem o cuidado ao paciente e família em processo de morte e morrer e suscitar discussões acerca do tema. Apresenta subsídios importantes para a atuação do enfermeiro neste processo, o qual exige ações complexas com a demanda de formação e educação permanente, como a escuta qualificada, a empatia e a atuação interdisciplinar, sendo essencial no desenvolvimento dessas ações, a compreensão das fases do processo de luto, a utilização da crença religiosa, o cuidado ético e a troca de experiência com os pares.

Conclusão

Destaca-se nas ações e interações suscitadas no cuidado ao paciente e família em processo de morte e morrer a maneira como os enfermeiros respondem aos desafios de sua atuação profissional. Diante da fragilidade na formação sobre a temática, buscam a construção de vínculo com o paciente e família para garantia da humanização e integralidade do cuidado, apoiando e respeitando o processo de luto com base na empatia e utilizando crenças espirituais e o compartilhamento de experiências com seus pares como estratégias de enfrentamento.

Agradecimentos

À Prof.ª Dra. Laura Cristina da Silva Lisboa de Souza (in memorian) por seus ensinamentos, em especial na temática deste estudo, e inspiração a uma Enfermagem humanizada e acolhedora.

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Autor notes

Colaborações

Salum MEG, Kahl C, Cunha KS e Koerich C contribuíram na redação do artigo e análise crítica relevante do conteúdo. Oliveira TS contribuiu na concepção, coleta, organização e interpretação dos dados. Erdmann AL contribuiu na aprovação da versão final a ser publicada.

Autor correspondente: Maria Eduarda Grams Salum. Avenida Elizeu di Bernardi, 446 – Campinas, CEP: 88101-050. São José, SC, Brasil. E-mail:

Qual a importância do estudo da morte para os profissionais da saúde?

Qual o papel do profissional de enfermagem frente à morte e ao morrer?

Como o profissional da saúde pode se preparar para lidar com a morte?

Qual a importância da participação do profissional de enfermagem no processo de luto vivenciado pela família?