Exemplo de nota de admissão de enfermagem

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Os registros de enfermagem fornecem informações importantes a cerca da assistência prestada ao paciente, garantem uma boa comunicação entra as equipes de saúde e asseguram a continuidade do cuidado. Os registros realizados no prontuário tornam-se um documento legal, protegendo tanto o paciente quanto o profissional responsável por esse cuidado.

Na maioria dos casos, essas informações devem ser registradas em formulários e/ou documentos com cabeçalho próprio e devidamente preenchidos com os dados do paciente e informações pertinentes, de acordo com o protocolo de cada de instituição.

Admissão do paciente em serviços de saúde:

A admissão é realizada na chegada do paciente à unidade, e feita pelos profissionais de enfermagem. Normalmente, segue um padrão incorporado pela instituição, com um questionário que auxilia o profissional no atendimento. Geralmente, as seguintes informações são coletadas nesta etapa:

• Nome completo do paciente, data e hora de chegada;
• Condições no momento da chegada (deambulando, em cadeira de rodas, comunicativo)
• Presença ou não de acompanhante na chegada;
• Condições de higiene;
• Queixas relacionadas ao motivo da admissão em serviço de saúde;
• Doenças pregressas;
• Medicações em uso;
• Alergias: medicações, esparadrapo, soluções ou alimentos;
• Procedimentos realizados conforme rotina da unidade (verificação de sinais vitais, realização de exames, medicações utilizadas, punção de acesso venoso.)
• Informar paciente/ acompanhante sobre rotina da unidade de atendimento, e todo serviço prestado e plano de atendimento do paciente.

Alta do paciente em serviços de saúde:

A alta do paciente é realizada quando se encerra a necessidade da assistência no serviço de saúde. O paciente recebe alta quando seu estado de saúde permitir ou quando é avaliado que seu tratamento pode ser feito em casa.

A alta deve ser assinada pelo médico responsável em um prontuário específico de alta. Caso isso não aconteça, a enfermagem não poderá executar procedimentos de alta nem liberar paciente do atendimento. As seguintes informações devem ser coletadas:

• Data e horário da liberação;
• Condições do paciente no momento da alta (deambulando, em cadeira de rodas)
• Descrição dos procedimentos realizados, medicações utilizadas durante atendimento;
• Orientações de alta;
• Observação: é importante atentar para o registro com horário real da saída do paciente da unidade e se estava acompanhado na liberação.

Tipos de alta

• Alta hospitalar: quando o paciente está em condições de deixar o hospital, ou continuar tratamento em casa.
• Alta a pedido: médico concede ao paciente ou a pedido de familiar, mesmo não evidenciando condições do paciente ser liberado. Acontece mediante assinatura de um documento de termo de responsabilidade;
• Alta condicional: concedida ao paciente em condições, mas com o acordo de retorno, utilizada em datas comemorativas como o natal, normalmente em pacientes com longo período de internação. Também é concedida mediante assinatura de termo de responsabilidade.

Transferência do paciente:

A transferência do paciente pode ser interna, ou seja, de um setor para o outro dentro da mesma instituição, ou para outro serviço de saúde que atenda melhor as demandas necessitadas pelo paciente em atendimento. Neste caso, devem ser registrados:

• Motivo da transferência;
• Data e horário da transferência;
• Setor/unidade de destino do paciente;
• Procedimentos e cuidados realizados antes da transferência;
• Condições do paciente;
• Histórico de atendimento.

Todo registro realizado durante o atendimento e inserido no prontuário do paciente é importante como fonte de pesquisa e avaliação e servem às questões legais da assistência prestada. Por isso, é essencial manter o prontuário sempre atualizado com as informações necessárias.

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Admiss�o e prontu�rio

As anota��es de enfermagem s�o todos os registros das informa��es do paciente, das observa��es feitas sobre o seu estado de sa�de, das prescri��es de enfermagem e sua implanta��o, da evolu��o de enfermagem e de outros cuidados, entre eles a execu��o das prescri��es m�dicas.

Pode-se afirmar que � um instrumento valorativo de grande significado na assist�ncia de enfermagem e na sua continuidade, tornando-se, pois, indispens�vel na aplica��o do processo de enfermagem, pois est� presente em todas as fases do processo.

As anota��es de enfermagem s�o o meio utilizado pela enfermagem para informar sobre a assist�ncia prestada e, como conseq��ncia, uma fonte dispon�vel para avalia��o da efici�ncia e efic�cia dessa assist�ncia. Assim, demandam clareza em rela��o a sua forma e conte�do, a fim de garantir a compreens�o e a legibilidade da informa��o.

Tipos de anota��es de enfermagem

S�o v�rios tipos de anota��es de enfermagem que podem ser registrados no prontu�rio do paciente. Dentre eles s�o destacados:

�         Gr�fico: facilita a visualiza��o de oscila��es dos par�metros vitais do paciente, como temperatura (T), pulso (P), respira��o (R) e press�o arterial (PA) ou dos sinais objetivos, tais como: peso, altura, per�metros, press�o venosa central, entre outras;

�         Descri��o: num�rica - s�o anotados valores de par�metros mensur�veis.

Podem ser locais espec�ficos para o registro desses valores para facilitar a visualiza��o; narra��o escrita - registro da forma narrativa daquilo que foi realizado, observado e ou informado pelo paciente ou familiar. � o tipo de anota��o mais freq�entemente utilizado em prontu�rio de paciente.

A anota��o de enfermagem, quando cientificamente estruturada, apresenta elementos valiosos para o diagn�stico das necessidades do paciente, da fam�lia e da comunidade, facilitando o planejamento de assist�ncia ao paciente e apresentando elementos para o ensino e pesquisa no campo profissional.

No dia-a-dia verificamos que as anota��es de enfermagem, de modo geral, n�o s�o completas em rela��o ao cuidado integral que o paciente necessita e recebe, e n�o satisfazem os requisitos necess�rios para sua padroniza��o.

Acreditamos que essas falhas ocorram devido � falta de conscientiza��o de seu valor pelo pessoal de enfermagem.

Quanto mais consci�ncia o funcion�rio tiver sobre a finalidade dos registros de enfermagem, mais ele o far� com riqueza de conte�do, colaborando assim, efetivamente, para a elabora��o de cuidados de enfermagem, individualizados, ao paciente.

Roteiro para anota��o de enfermagem

Comportamento e observa��es relativas ao paciente:

�         N�vel de consci�ncia;

�         Estado emocional;

�         Integridade da pele e mucosa;

�         Hidrata��o;

�         Aceita��o de dieta;

�         Manuten��o ven�clise;

�         Movimenta��o;

�         Elimina��o;

�         Presen�a de cateteres e drenos.

Cuidados prestados aos pacientes, prescritos ou n�o pelo enfermeiro:

�         Mudan�a de dec�bito;

�         Posicionamento no leito ou na poltrona;

�         Banho;

�         Curativos;

�         Retirada de drenos, sondas, cateteres, etc.

Medidas prescritas pelo m�dico e prestadas pela enfermagem:

�         Repouso;

�         Uso de colete/faixas;

�         Recusa de medica��o ou tratamento.

Respostas espec�ficas do paciente � terapia e assist�ncia:

�         Altera��es do quadro cl�nico;

�         Sinais e sintomas;

�         Altera��es de sinais vitais;

�         Intercorr�ncias com o paciente;

�         Provid�ncias tomadas;

�         Resultados.

Medidas terap�uticas executadas pelos membros da equipe:

�         Passagem de dispositivo intravenoso (intracath, duplo ou triplo l�men, etc.

�         Visita m�dica especializada (avalia��es);

�         Atendimento do fisioterapeuta, da nutricionista ou psic�logo.

Orienta��es educativas:

�         Nutri��o;

�          Atividade f�sica;

�         Uso de medica��es.

Outros fatos relevantes (de qualquer natureza) referidos pelo paciente ou percebidos pelo profissional:

�         Acidentes e intercorr�ncias;

�         Recebimento de visitas.

Exemplo de prontu�rio:

9:00hs- apresenta-se consciente, comunicativo, ict�rico, aceitou o desjejum oferecido, tomou banho de aspers�o, deambulando, afebril, dispneico, normotenso, taquicardico, mantendo ven�clise por scalp em MSE, com bom refluxo, sem sinais flogisticos, abd�men ascistico doloroso � palpa��o, SVD com d�bito de 200ml de colora��o alaranjada, elimina��o intestinal ausente h� 1 dia. Refere algia generalizada. Marcela

1. Admiss�o

� a entrada e perman�ncia do paciente no hospital, por determinado per�odo. Tem por objetivos facilitar a adapta��o do paciente ao ambiente hospitalar, proporcionar conforto e seguran�a.

Na unidade de interna��o o paciente � recebido por um profissional da unidade e encaminhado ao quarto ou enfermaria. Deve ser recebido com gentileza e cordialidade para aliviar suas apreens�es e ansiedades. Geralmente, o paciente est� preocupado com a sua sa�de.

A primeira impress�o recebida � fundamental ao paciente e seus familiares, inspirando-lhes confian�a no hospital e na equipe que o atender�. Se recebido atenciosamente, proporcionar� sensa��o de seguran�a e bem estar, e deste primeiro contato depende em grande parte a colabora��o do paciente ao tratamento.

Procedimentos:

1.     Receber o paciente cordialmente, verificando se as fichas est�o completas;

2.     Acompanhar o paciente ao leito, auxiliando-o a deitar e dando-lhe todo o conforto poss�vel;

3.     Apresent�-lo aos demais pacientes do seu quarto;

4.     Orientar o paciente em rela��o �: localiza��o das instala��es sanit�rias; hor�rios das refei��es; modo de usar a campainha; nome do m�dico e da enfermeira chefe;

5.     Explicar o regulamento do hospital quanto �: fumo; hor�rio de repouso; hor�rio de visita;

6.     Os pertences do paciente devem ser entregues � fam�lia no ato da admiss�o, se n�o for poss�vel, coloc�-los em um saco e grampear, identificando com um impresso pr�prio e encaminhar para a sala de pertences; 

7.     Preparar o paciente em rela��o aos exames a que ser� submetido, a fim de obter sua coopera��o;

8.     Fornecer roupa do hospital, se a rotina da enfermeira n�o permitir o uso da pr�pria roupa;

9.     Fazer o prontu�rio do paciente;

10.  Verificar temperatura, press�o arterial, pulso e respira��o, proceder ao exame f�sico;

11.  Anotar no relat�rio de enfermagem a admiss�o;

12.  Anotar no Relat�rio Geral a admiss�o e o censo di�rio.

Exemplo de Admiss�o:

10:00 hs- Admitida nesta unidade vinda de casa acompanhada pela prima para tratamento cir�rgico...

( o resto � como no prontu�rio)

2. Alta

Alta Hospitalar � o encerramento da assist�ncia prestada ao paciente no hospital. O paciente recebe alta quando seu estado de sa�de permitir ou quando est� em condi��es de recuperar-se e continuar o tratamento em casa.

A alta do paciente deve ser assinada pelo m�dico.

Procedimentos:

1.     Certificar-se da alta no prontu�rio do paciente, que deve estar assinada pelo m�dico;

2.     Verificar no prontu�rio as medica��es ou outros tratamentos a serem feitos antes da sa�da do paciente;

3.     Informar ao paciente sobre a alta, hora e de como ser� transportado;

4.     Entregar ao paciente a receita m�dica e orient�-lo devidamente;

5.     Auxiliar o paciente a vestir-se;

6.     Reunir as roupas e objetos pessoais e coloc�-los na mala ou sacola;

7.     Devolver objetos e medicamentos ao paciente, que foram guardados no hospital;

8.     Providenciar cadeira de rodas ou maca para transportar o paciente at� o ve�culo;

9.     Transportar o paciente; 

10.  Preparar a unidade para receber outro paciente.

3. Transfer�ncia interna do paciente

� a transfer�ncia do paciente de um setor para o outro, dentro do pr�prio hospital. Poder� ser transferido quando necessitar de cuidados intensivos, mudan�a de setor e troca do tipo de acomoda��o.

Procedimentos:

1.     Ap�s confirma��o da vaga pela chefia, orientar o paciente;

2.     Checar na prescri��o toda a medica��o que foi administrada e cuidados prestados;

3.     Separar medicamentos para encaminh�-los junto com o paciente;

4.     Proceder as anota��es de enfermagem no plano assistencial;

5.     Fazer rol de roupas e pertences do paciente, entregando-os � fam�lia ou encaminhando junto ao paciente;

6.     Proceder o transporte do paciente, com aux�lio;

7.     Levar o prontu�rio completo, medicamentos e pertences;

8.     Auxiliar na acomoda��o do paciente;

9.     Retornar ao setor levando a maca ou cadeira de rodas;

10.  Preparar a unidade para receber outro paciente.

Como fazer anotação de enfermagem admissão?

Como fazer uma boa evolução de enfermagem?

Como fazer anotações de enfermagem banho no leito?