Fonte: Show Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP). Protocolo. Definição: Número de eventos adversos devido a falhas na identificação do paciente, em todos os ambientes de prestação do cuidado de saúde (por exemplo, unidades de internação, ambulatório, salas de emergência, centro cirúrgico). Nível de Informação: Resultado Dimensão da Qualidade: Segurança Numerador: Número de eventos adversos devido a falhas na identificação do paciente. Denominador: Não se Aplica Racionalidade: A identificação correta do paciente é o processo pelo qual se assegura ao paciente que a ele é destinado determinado tipo de procedimento ou tratamento, prevenindo a ocorrência de erros e enganos que o possam lesar (1). Erros de identificação do paciente podem ocorrer, desde a admissão até a alta do serviço, em todas as fases do diagnóstico e do tratamento. Alguns fatores podem potencializar os riscos na identificação do paciente como: estado de consciência do paciente, mudanças de leito, setor ou profissional dentro da instituição e outras circunstâncias no ambiente. Entre 2003 e 2005, The United Kingdom National Patient Safety Agency apresentou 236 incidentes relacionados a pulseiras com informações incorretas. A má identificação do paciente foi citada em mais de 100 análises de causa raiz realizadas pelo The United States Department of Veterans Affairs (VA) National Center for Patient Safety entre 2000 e 2003 (1). Anualmente, cerca de 850 pacientes nos Estados Unidos são transfundidos com sangue destinados a outros pacientes e aproximadamente 3% desses pacientes evoluem para óbito. Em cada 1.000 pacientes que recebem transfusões de sangue ou de hemocomponentes, um indivíduo recebe a destinada a outra pessoa. Em dois terços dos casos, o motivo é a identificação errada da bolsa (3). Muitas instituições fazem uso das pulseiras para identificar seus pacientes. Em pesquisa relacionada à aceitabilidade dos pacientes com relação a esta prática, foi demonstrado que a maior parte dos pacientes era favorável e que considerava importante a necessidade de utilização de algum método de identificação pelos hospitais, principalmente após explicação sobre as consequências de uma identificação incorreta (4). Segundo os autores, cerca de 84% dos pacientes consideravam que o hospital deveria utilizar as pulseiras e 90% afirmaram que concordariam em utilizá-las (4). Estudos sobre o processo de identificação de pacientes com a utilização de pulseiras demonstraram que existem altos níveis de consciência profissional da equipe e evidenciaram a importância da tomada de decisão de aplicação do dispositivo no momento mais precoce possível, especialmente em pacientes de emergência (5). Ressaltaram a importância da participação do paciente para minimizar o risco de dados errôneos e a preocupação com o uso do dispositivo em algumas circunstâncias clínicas especiais, como transfusão de sangue e administração de medicamentos (5). Consensos e relatórios de especialistas indicam reduções significativas na ocorrência de erros após a implementação de processos de identificação do paciente (2). Ajuste de Risco: Não se Aplica Estratificação: Setor de cuidado Interpretação: Número desejado: baixo. Números baixos estão associados a maior adoção de medidas para melhorar a correta identificação dos pacientes. Fonte de Dados: Prontuários dos pacientes; auditorias Bibliografia:
O que pode acontecer devido a falhas na identificação do paciente?O erro de identificação do paciente pode desencadear uma sequência de falhas em cadeia. Isso inclui a administração de medicamentos, realização de exames, transfusões de sangue e até cirurgias em pessoas trocadas.
Como evitar erros de identificação do paciente?Peça ao paciente que declare (e, quando possível, soletre) seu nome completo e data de nascimento. Para a identificação do recém-nascido, a pulseira de identificação deve conter minimamente a informação do nome da mãe e o número do prontuário do recém-nascido e outras informações padronizadas pelo serviço de saúde.
São causas comuns de erro relacionadas à segurança do paciente?As 8 Causas de erros que impactam na segurança do paciente. erros de medicação,. erros relacionados à anestesia,. infecções adquiridas no hospital,. diagnóstico perdido ou atrasado,. atraso evitável no tratamento,. acompanhamento inadequado após o tratamento,. monitoramento inadequado após um procedimento,. Quais as falhas na segurança do paciente?Segundo o IOM – Institute of Medicine, dos Estados Unidos, os 4 principais tipos de erros que afetam a segurança do paciente, são:. Erro de Diagnóstico.. Erro ou atraso no diagnóstico.. Falha em empregar os testes indicados.. Uso de testes ou terapia desactualizados.. |