Os itens de um prontuário eletrônico são fundamentais para o sucesso do atendimento e muitos profissionais da área médica se perguntam, é esse o seu caso? Show
Como você sabe, o prontuário eletrônico tem o objetivo de facilitar os cuidados clínicos realizados pelos profissionais da saúde e constitui um meio de comunicação eficaz entre os diferentes setores de um hospital, tanto durante a internação como no atendimento ambulatorial. Além disso, o prontuário eletrônico do paciente constitui uma importante fonte de dados, que pode ser usada pelos órgãos governamentais para estabelecer melhorias relativas aos cuidados com a saúde. Vale destacar que esse documento digital também serve de suporte para a área administrativa do hospital, que pode usar os dados constantes em um prontuário para resolver inúmeros aspectos legais, uma vez que esse registro é capaz para resolver questões jurídicas entre pacientes e profissionais da saúde. O prontuário deve ser visto, portanto, como um arquivo de informações importantes que devem ser guardadas com integridade e confiabilidade. Mas quais informações não podem faltar em um prontuário eletrônico? Neste post vamos explicar melhor quais são os itens essenciais que compõem um prontuário eletrônico. Vamos lá? Acompanhe! O que é o prontuário médico?Segundo o Conselho Federal de Medicina (CFM) um prontuário médico é “um documento único constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo”. Registros médicos precisos podem ajudar os prestadores de cuidados com a saúde em situações de emergência e na prescrição de medicamentos. Se um paciente não se lembra ou não tem certeza dos medicamentos dos quais faz uso, um prontuário médico atualizado pode fornecer essas informações ao profissional, eliminando possíveis erros de prescrição. Além disso, se um paciente tem uma lesão grave ou não responde a uma medicação específica, a análise dos exames exibidos no prontuário médico desse paciente pode ajudar o profissional a oferecer ao paciente o tratamento apropriado. Quando o assunto são os itens essenciais que compõem um prontuário, do ponto de vista administrativo é imperativo que os registros médicos sejam atualizados com freqüência. Muitas mudanças podem ocorrer na vida de um paciente, seja uma mudança de endereço ou a alteração de um sobrenome. Todas essas alterações precisam ser devidamente registradas para que um paciente possa ser localizado caso surja alguma uma emergência. Os registros médicos também servem como uma forma de comunicação entre vários prestadores de serviços de saúde que trabalham em diferentes unidades da mesma clínica. As anotações sobre um paciente feitas por especialistas em uma determinada área podem influenciar as ações futuras realizadas por cirurgiões ou até mesmo por radiologistas. Um prontuário médico possui três características principais:
São responsáveis pela guarda do prontuário médico: os profissionais da saúde, os assistentes, os profissionais que realizam o atendimento, os chefes de equipe e o diretor da instituição médica. Quer saber como funciona um receituário inteligente? Então confira o conteúdo que preparamos sobre o tema! Implementação do Prontuário Eletrônico do Paciente no BrasilA implementação do prontuário eletrônico no Brasil foi regulamentada pela Resolução 1821/2007 do CFM. A norma:
A medida partiu das seguintes premissas:
A resolução 1821/2007 estabelece os prazos mínimos para arquivamento dos prontuários médicos. Documentos físicos devem ser arquivados por, no mínimo, 20 anos. Já os arquivos digitais devem ser guardados permanentemente. Organização do prontuário médicoA resolução nº 2056/2013 determina os procedimentos referentes a organização dos registros médicos e estabelece que todos os tratamentos médicos devem ser justificados pelo profissional da saúde. Esses procedimentos devem ser devidamente registrados no prontuário médico junto aos itens essenciaisque compõem um prontuário eletrônico de modo a:
Preenchimento do prontuário médicoComo dissemos acima, o adequado preenchimento de todos os itens essenciais que compõe um prontuário eletrônico garante a qualidade da assistência prestada e uma comunicação mais eficaz entre os profissionais da área da saúde. A preservação do sigilo e da privacidade das informações constantes no prontuário médico é dever e responsabilidade de todos os profissionais envolvidos na assistência. O não cumprimento dessa obrigação configura infração ética e legal. É vedada a reprodução, utilização ou divulgação de documentos ou dados constantes no prontuário médico sem a devida autorização do paciente ou do seu representante legal. O acesso aos itens essenciais que compõem um prontuário eletrônico do paciente só deve ser permitido a pessoas devidamente autorizadas por meio de login e senha. É importante observar que o prontuário pode ser personalizado de acordo com a necessidade de cada estabelecimento de saúde, ou seja, cada estabelecimento pode inserir múltiplos campos ao documento, o que facilitará o atendimento médico e automatizará diversos processos administrativos. O prontuário eletrônico do paciente também pode exibir a prescrição de medicamentos, anotações feitas durante a consulta, alergias e sensibilidades do paciente e o resultado dos exames laboratoriais. O preenchimento dos itens essenciais que compõem um prontuário eletrônico deve seguir a seguinte orientação: Os itens essenciais que compõe um prontuário eletrônico são os seguintes:
InternaçãoEm casos de internação, além dos itens que compõem um prontuário eletrônico mostrados acima o documento deve exibir:
AmbulatórioOs itens essenciaisque compõem um prontuário eletrônico no atendimento ambulatorial são os seguintes:
Sessões terapêuticas: fisiatria, hemodiálise, quimioterapia e radioterapiaNessa subdivisão é preciso listar procedimentos de quimioterapia, radioterapia, hemodiálise e fisiatria. Cada um desses procedimentos gera um arquivo no qual constam o diagnóstico e o planejamento terapêutico. Ao final do tratamento deverá ser feito um resumo sobre o estado de saúde do paciente e a solicitação dos procedimentos de fisiatria ou de radioterapia necessários para a continuidade do tratamento. EmergênciaNo setor de emergência, entre os itens essenciais que compõem um prontuário eletrônico devem constar todas as informações referentes a internação, caso o paciente permaneça em observação por mais de 24 horas. Além disso, o boletim de atendimento de emergência e o boletim da evolução da emergência devem ser anexados ao prontuário. CTIOs itens essenciais que compõem um prontuário eletrônico durante a internação do paciente no CTI são os mesmos de uma internação nas outras unidades da clínica médica. Notas de evoluçãoToda consulta médica deve ser registrada. Esses registros devem ser feitos em ordem cronológica, independentemente do local onde ocorreu o atendimento, o que garantirá que o médico tenha acesso a evolução do quadro médico do paciente. O registro de cada consulta deve observar a mesmo lógica da evolução de pacientes internados. Sumário de altaO sumário de alta é um documento abrangente e ao mesmo tempo direto. Deve integrar o registro de todos os pacientes que foram internados e precisa exibir o motivo da internação, as hipóteses de diagnóstico, os exames realizados e a evolução do quadro de saúde do paciente. Além disso, o sumário de alta deve apresentar o planejamento terapêutico de modo a permitir que os profissionais que continuarem o tratamento tenham acesso a essas informações. Em geral, exibe as seguintes informações:
Sumário de óbitoEsse documento substitui o sumário de alta, caso o paciente venha a óbito. Deve sintetizar todas as informações geradas durante a internação como motivo, diagnóstico e medidas terapêuticas. Além disso, esse documento deve descrever as razões que levaram o paciente ao óbito. É composto pela identificação do paciente e dos responsáveis pelos cuidados médicos, diagnóstico, procedimentos terapêuticos, evolução do quadro de saúde e informações sobre o óbito, na qual o médico deve informar a causa, os seus antecedentes e outras condições de saúde que contribuíram para a morte do
paciente. O prontuário eletrônico é um documento que garante a qualidade da assistência médica prestada aos pacientes e visa garantir a melhoria da comunicação entre todos os membros de uma equipe. Sistemas de prontuário eletrônico se integram com outros sistemas e com outros bancos de dados usados em uma prática médica garante a melhoria do atendimento e a eficiência dos processos administrativos. Além disso, o profissional não precisa estar na clínica para acessar os dados do paciente: esse documento pode ser visualizado por meio de qualquer dispositivo eletrônico com acesso à internet como notebook, tablets ou smartphones. Assim é possível estudar o histórico do paciente e os dados da última consulta antes do atendimento. Caso precise que a consulta seja realizada por outro profissional ou na casa do paciente, o prontuário médico também poderá ser acessado facilmente. O cumprimento das questões relativas aos prazos de armazenamento, ao sigilo, a privacidade e segurança das informações é um compromisso legal que deve ser observado por todos os profissionais da área médica Agora que você já sabe quais são os itens essenciais de um prontuário eletrônico, que tal descobrir como escolher o melhor software de gestão de consultório odontológico? O que deve ser registrado no prontuário?O prontuário deve conter, de forma legível, identificação do paciente; evolução médica diária (no caso de internação); evoluções de enfermagem e de outros profissionais assistentes; exames laboratoriais, radiológicos e outros; raciocínio médico, hipóteses diagnósticas e diagnóstico definitivo; conduta terapêutica, ...
Como escrever no prontuário?Como fazer um prontuário corretamente. Crie um prontuário para cada paciente. O prontuário consiste em um documento individual. ... . Preencha os dados de identificação com o máximo de informações. ... . Tenha esmero na realização da anamnese. ... . Faça notas de evoluções diárias. ... . Elabore o sumário de transferência.. |