Por que a glicose não consegue entrar em algumas células especialmente do tecido muscular esquelético e do tecido adiposo quando o indivíduo tem diabetes tipo 1?

A doença microvascular é subjacente às 3 manifestações mais comuns e devastadoras do diabetes mellitus:

A doença microvascular também pode alterar a cicatrização da pele; assim, mesmo pequenas rupturas na integridade da pele podem evoluir para úlceras profundas e se infectar facilmente, sobretudo nos membros inferiores. O controle intensivo da glicemia pode prevenir ou postergar várias dessas complicações, mas não consegue revertê-las se já tiverem se estabelecido.

• Ausência da produção de insulina por destruição autoimune das células beta das ilhotas pancreáticas.

No diabetes mellitus tipo 1 (anteriormente chamado de início juvenil ou dependente de insulina), não ocorre produção de insulina em decorrência da destruição autoimune das células beta das ilhotas pancreáticas, possivelmente deflagrada por exposição ambiental de pessoas geneticamente suscetíveis. A destruição evolui de forma subclínica ao longo de meses ou anos, até que a massa de células beta diminua a ponto de as concentrações de insulina não serem mais adequadas para controlar a glicemia. O diabetes mellitus tipo 1 geralmente se desenvolve em crianças ou adolescentes e até recentemente era a forma mais comum de diagnóstico antes dos 30 anos de idade; entretanto, também pode ocorrer em adultos (diabetes autoimune latente da idade adulta, que muitas vezes se parece com o diabetes mellitus tipo 2). Alguns casos de diabetes tipo 1, particularmente em populações não brancas, não parecem ser de natureza autoimune e são considerados idiopáticos. O diabetes tipo 1 constitui < 10% de todos os casos de diabetes mellitus.

A patogênese da destruição autoimune das células beta ocorre por interações ainda não completamente compreendidas entre genes de suscetibilidade, os autoantígenos e os fatores ambientais.

Os genes de suscetibilidade são os que pertencem ao complexo principal de histocompatibilidade (MHC) — em especial HLA-DR3, DQB1*0201 e HLA-DR4, DQB1*0302, identificados em > 90% dos pacientes com diabetes mellitus tipo 1 — e os que não pertencem ao CPH, que parecem regular a produção e o processamento da insulina e conferem risco de diabetes mellitus associado aos genes do CPH. Os genes de suscetibilidade são mais comuns em algumas populações que em outras, o que explica prevalências mais elevadas de diabetes mellitus tipo 1 em alguns grupos étnicos (escandinavos, sardos).

Os autoantígenos são a descarboxilase do ácido glutâmico, a insulina, a proinsulina, a proteína associada ao insulinoma, o transportador de zinco ZnT8 e outras proteínas das células beta. Acredita-se que essas proteínas sejam expostas ou liberadas durante a renovação normal das células beta ou na lesão das células beta (p. ex., por infecção), ativando primariamente uma resposta imunitária mediada por células T resultando na destruição das células beta (insulite). As células alfa secretoras de glucagon não são atingidas. Os anticorpos aos autoantígenos, que podem ser detectados no plasma, parecem ser a resposta (e não a causa) à destruição das células beta.

Vários vírus (incluindo coxsackie, rubéola, citomegalovírus, Epstein-Barr e retrovírus) foram ligados ao início de diabetes mellitus tipo 1. Os vírus podem infectar e destruir diretamente as células beta ou causar destruição indireta das células beta pela exposição a autoantígenos, ativando linfócitos autorreativos, mimetizando sequências moleculares de autoantígenos que estimulam a resposta imunitária (mimetismo molecular) ou por outros mecanismos.

A dieta também pode contribuir. A exposição de lactentes a derivados lácteos (especialmente ao leite de vaca e à proteína do leite, a beta-caseína), água muito rica em nitratos e baixo consumo de vitamina D foi relacionada com maior risco de diabetes mellitus tipo 1. A exposição precoce (< 4 meses) ou posterior (> 7 meses) a glúten e cereais aumenta a produção de autoanticorpos das células das ilhotas. Os mecanismos dessas associações não estão claros.

• Resistência à insulina

No diabetes mellitus tipo 2 (antigamente chamado de diabetes do adulto ou não dependente de insulina), a secreção de insulina é inadequada porque os pacientes apresentam resistência à insulina. Resistência hepática à insulina leva à incapacidade de suprimir a produção de glicose hepática, e a resistência periférica à insulina prejudica a captação da glicose periférica. Essa combinação dá origem à hiperglicemia pós-prandial e em jejum. Frequentemente, os níveis de insulina são muito altos especialmente no início da doença. Mais tarde durante o curso da doença, a produção de insulina cai, exacerbando ainda mais a hiperglicemia.

A doença geralmente se desenvolve em adultos e se torna mais comum com a idade; até um terço dos adultos com mais de 65 anos têm tolerância prejudicada à glicose. Em adultos mais velhos, os níveis de glicose no plasma aumentam ainda mais depois de comer do que em adultos mais jovens, especialmente após refeições com cargas elevadas de carboidratos. Os níveis de glicose também demoram mais tempo para voltar ao normal, em parte por causa do maior acúmulo de gordura visceral/abdominal e massa muscular diminuída.

O diabetes mellitus tipo 2 está se tornando cada vez mais comum nas crianças à medida que a obesidade infantil se tornou epidêmica. Cerca de 90% dos adultos com diabetes mellitus têm o tipo 2. Claramente há determinantes genéticos, evidenciados pela alta prevalência da doença dentro de certos grupos étnicos (em especial indígenas norte-americanos, hispânicos e asiáticos) e em parentes do indivíduos com a doença. Embora polimorfismos genéticos gerais tenham sido detectados, não foram identificados genes responsáveis pelas formas mais comuns do diabetes mellitus tipo 2.

A patogênese é complexa e não foi completamente compreendida. Ocorre hiperglicemia quando a secreção de insulina é insuficiente para compensar a resistência à insulina. Embora a resistência à insulina seja característica nos pacientes com diabetes mellitus tipo 2 e naqueles com risco da doença, também existem evidências de disfunção das células beta e comprometimento da secreção de insulina, como alteração da primeira fase da secreção de insulina em resposta à infusão de glicose IV perda da pulsatilidade normal da secreção de insulina e aumento da secreção de proinsulina, indicando alteração do processamento da insulina e acúmulo de polipeptídio amiloide nas ilhotas pancreáticas (proteína normalmente secretada junto com a insulina). A própria hiperglicemia pode alterar a secreção de insulina, pois as altas concentrações de glicose podem dessensibilizar as células beta e/ou causar disfunção das células beta (toxicidade à glicose). Essas alterações costumam levar anos para se desenvolver na presença de resistência à insulina.

A obesidade e o ganho de peso são determinantes significativos da resistência à insulina no diabetes mellitus tipo 2. Possuem alguns determinantes genéticos, mas também refletem a dieta, os exercícios e o estilo de vida. A incapacidade de suprimir a lipolise no tecido adiposo aumenta as concentrações plasmáticas de ácidos graxos livres, que podem alterar o transporte de insulina estimulado por glicose e atividade da glicogênio sintase muscular. O tecido adiposo também parece funcionar como órgão endócrino, liberando vários fatores (adipocitocinas) que influenciam o metabolismo da glicose de modo favorável (adiponectina) ou adverso (fator de necrose tumoral-alfa, interleucina-6, leptina e resistina). O retardo de crescimento intrauterino e o baixo peso ao nascimento também foram associados à resistência à insulina mais tarde na vida e podem refletir influências ambientais pré-natais adversas sobre o metabolismo de glicose.

Diversos tipos de diabetes mellitus são responsáveis por uma pequena proporção dos casos. As causas incluem

• Defeitos genéticos que afetam a função das células beta, a ação da insulina e o DNA mitocondrial (p. ex., diabetes da maturidade com início na juventude)

• Toxinas (p. ex., rodenticide pyriminyl)

• Fármacos, mais notavelmente glicocorticoides, betabloqueadores, inibidores de protease, antipsicóticos atípicos e doses terapêuticas de niacina

Sinais e sintomas do diabetes melito

Os sinais e sintomas mais comum do diabetes mellitus são os da hiperglicemia. A hiperglicemia leve do diabetes mellitus precoce é muitas vezes assintomática; portanto, o diagnóstico pode ser adiado por muitos anos. A hiperglicemia mais significativa causa glicosúria e, assim, diurese osmótica, levando a aumento da frequência urinária, poliúria e polidipsia que pode evoluir para hipotensão ortostática Hipotensão ortostática A hipotensão ortostática (postural) é a queda excessiva da pressão arterial (PA) quando se assume a posição ortostática. A definição consensual envolve queda da pressão sistólica > 20 mmHg,... leia mais e desidratação Depleção de volume A depleção de volume ou a contração do volume de líquido extracelular (LEC) resulta da diminuição do total de sódio corporal. As causas incluem vômitos, sudorese excessiva, diarreia, queimaduras... leia mais . A desidratação grave causa fraqueza, fadiga e alteração do estado mental. Os sintomas podem surgir e desaparecer com a flutuação dos níveis de glicose. Polifagia pode acompanhar os sintomas de hiperglicemia, mas não costuma ser a principal preocupação do paciente. A hiperglicemia também pode causar perda ponderal, náuseas e vômitos e embaçamento da visão, além de predispor a infecções por bactérias ou fungos.

Indivíduos com alto risco de diabetes mellitus tipo 1 (p. ex., irmãos e filhos de indivíduos com diabetes mellitus tipo 1) podem ser examinados quanto à presença de anticorpos de células das ilhotas ou antidescarboxilase do ácido glutâmico, que precedem o início da doença clínica. Entretanto, não há estratégias de prevenção comprovadas para indivíduos de alto risco e, assim, a triagem costuma ser reservada a ambientes de pesquisa.

Os fatores de risco para o diabetes tipo 2 são

• Idade ≥ 45 anos

• Estilo de vida sedentário

• História familiar de diabetes mellitus

• História de comprometimento da regulação da glicose

• História de doença cardiovascular

• Raça/etnia negra, hispânica, asiática-americana ou índigena norte-americana

Todos os pacientes com diabetes mellitus tipo 1 devem iniciar o rastreamento das complicações do diabetes 5 anos depois do diagnóstico. Para pacientes com diabetes mellitus tipo 2, a triagem inicia-se na ocasião do diagnóstico. A triagem típica de complicações é feita

• Exame dos pés

• Exame fundoscópico

• Dosagem de albumina urinária

• Medição de creatinina sérica e perfil lipídico

Fazer o exame exame dos pés pelo menos uma vez por ano para avaliar o comprometimento da sensibilidade a pressão, vibração, dor ou temperatura, que caracterizam a neuropatia periférica. Testa-se melhor a sensibilidade à pressão com estesiômetro de monofilamento (ver figura Triagem para pé diabético Triagem do pé diabético

Um oftalmologista deve fazer o exame de fundo de olho; o intervalo de rastreamento é tipicamente anual para os pacientes com algum tipo de retinopatia e a cada 2 anos para aqueles sem retinopatia no exame anterior. Se houver progressão da retinopatia, pode ser necessária uma avaliação mais frequente.

Fazer exame de urina matinal ou de 24 h para detectar albuminúria, e dosar a creatinina sérica anualmente para avaliar a função renal.

Vários médicos consideram ECG básico importante dado o risco de doenças cardíacas. O perfil lipídico deve ser verificado pelo menos uma vez por ano e com maior frequência se houver anormalidades. Aferir a pressão arterial em todos os exames físicos.

• 1. American Diabetes Association: Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 43 (Supplement 1): S14–S31, 2020.

O tratamento envolve o controle da hiperglicemia para aliviar sintomas e prevenir complicações, enquanto minimiza episódios de hipoglicemia.

Os objetivos do controle glicêmico são

• Glicemia pré-prandial entre 80 e 130 mg/dL (4,4 a 7,2 mmol/L)

• Aumento máximo pós-prandial (1 a 2 h após o início da refeição) glicemia < 180 mg/dL (< 10 mmol/L)

• Concentrações de HbA1C < 7%

Em geral, determinam-se os níveis glicêmicos por monitoramento domiciliar Monitoramento O diabetes mellitus caracteriza-se pela alteração da secreção de insulina e graus variáveis de resistência periférica à insulina, causando hiperglicemia. Os sintomas iniciais são relacionados... leia mais da glicose sanguínea capilar (p. ex., por uma picada no dedo) ou monitoramento contínuo da glicose e manutenção de níveis de HbA1C < 7%. Esses objetivos podem ser ajustados para pacientes cujo controle estrito da glicose não é aconselhável, como idosos, pacientes com baixa expectativa de vida, pacientes que apresentam crises repetidas de hipoglicemia Hipoglicemia A hipoglicemia não relacionada ao tratamento com insulina exógena é uma síndrome clínica rara, caracterizada por baixas concentrações de glicose plasmática, estimulação sintomática do sistema... leia mais , em especial hipoglicemia despercebida; e pacientes que não conseguem comunicar sintomas de hipoglicemia (p. ex., crianças pequenas, pacientes com demência). Por outro lado, em alguns casos os profissionais de saúde podem recomendar metas mais rigorosas de HbA1C (< 6,5%) se for possível alcançar esses objetivos sem hipoglicemia. Os potenciais candidatos a controle glicêmico mais rigoroso são os pacientes que não estão sendo tratados com fármacos que induzem hipoglicemia, aqueles com diabetes melito há pouco tempo, aqueles com expectativa de vida longa e aqueles sem doença cardiovascular.

Os principais elementos para todos os pacientes são educação do paciente, orientação de exercícios e alimentação e monitoramento do controle glicêmico.

Todos os pacientes com diabetes mellitus tipo 1 precisam fazer tratamento com insulina Insulina O tratamento geral do diabetes para todos os pacientes envolve mudanças no estilo de vida, dieta e exercícios. O monitoramento regular dos níveis de glicose no sangue é essencial para evitar... leia mais . O objetivo é tentar replicar o padrão de secreção de insulina de uma pessoa que não tem diabetes usando terapia com bolo basal de insulina, em que se utiliza uma insulina de ação mais prolongada para mimetizar a produção de insulina basal que suprime a produção de glicose hepática, especialmente em jejum, e uma insulina de ação mais rápida antes das refeições para controlar a excursão glicêmica pós-prandial. A aplicação de insulina em escala flutuante é uma estratégia em que doses variáveis de insulina de ação rápida são administradas antes das refeições e na hora de dormir, dependendo do nível de glicose plasmática do paciente. Entretanto, um regime de insulina em escala flutuante por si só não é uma estratégia eficaz para manter a euglicemia em pacientes com diabetes tipo 1 ou na maioria dos pacientes com diabetes tipo 2.

Os pacientes com diabetes mellitus tipo 2 e glicemia discretamente elevada devem iniciar o tratamento com dieta e exercícios, seguidos de hipoglicemiante oral Hipoglicemiantes orais O tratamento geral do diabetes para todos os pacientes envolve mudanças no estilo de vida, dieta e exercícios. O monitoramento regular dos níveis de glicose no sangue é essencial para evitar... leia mais se as alterações de estilo de vida não forem suficientes, fármacos orais adicionais orais e/ou agonistas do receptor de GLP-1 conforme necessário (tratamento combinado) e insulina quando o tratamento combinado for ineficaz em alcançar os objetivos recomendados. A metformina é geralmente o primeiro fármaco oral usado. Em pacientes sem doença cardiovascular aterosclerótica, insuficiência cardíaca ou doença renal crônica, não há evidências que corroboram o uso de um fármaco ou uma classe de fármacos específico; a decisão muitas vezes envolve a consideração dos efeitos adversos, conveniência e preferência do paciente. Em pacientes com doença cardiovascular aterosclerótica, pode-se recomendar um inibidor do co-transportador de sódio/glicose 2 (SGLT2) ou um agonista do receptor de GLP-1 por causa de evidências recentes de que essas classes de fármacos diminuem a mortalidade nesses pacientes. Em pacientes com doença renal crônica ou insuficiência cardíaca, deve-se considerar veementemente os inibidores de SGLT2 porque podem diminuir a progressão da doença e a mortalidade

Os pacientes com diabetes mellitus tipo 2 e aumento importante da glicemia no momento do diagnóstico são orientados, tipicamente, a fazer modificações de estilo de vida e, simultaneamente, a tomar um ou mais hipoglicemiantes.

Pacientes com alteração da tolerância à glicose devem receber orientação relacionada ao risco de desenvolvimento de diabetes mellitus e sobre a importância das alterações de estilo de vida na prevenção da doença. Eles devem ser rigorosamente monitorados quanto ao desenvolvimento de sintomas de diabetes mellitus ou elevação de glicemia plasmática. Os intervalos ideais de seguimento ainda não foram determinados, mas é provável que verificações anuais ou bianuais sejam apropriadas.

Orientações são essenciais para otimizar os cuidados. As orientações devem incluir informações sobre:

• Causas do diabetes

• Dieta

• Exercício

• Fármacos

• Automonitoramento com exames de glicemia capilar de ponta de dedo

• Sinais e sintomas de hipoglicemia, hiperglicemia e complicações diabéticas

A maioria dos pacientes com diabetes mellitus tipo 1 também pode aprender a titular suas doses de insulina. As orientações devem ser reforçadas a cada consulta médica e hospitalização. Os programas de educação formal para os diabéticos, geralmente feitos por enfermeiros e nutricionistas, costumam ser muito eficazes.

Ajustar a dieta às circunstâncias individuais pode ajudar os pacientes a controlar as flutuações dos seus níveis de glicose e, para os pacientes com diabetes mellitus tipo 2, a perder peso. As recomendações alimentares devem ser individualizadas com base nos gostos, preferências, cultura e objetivos do paciente ( 1 Referências sobre tratamento O diabetes mellitus caracteriza-se pela alteração da secreção de insulina e graus variáveis de resistência periférica à insulina, causando hiperglicemia. Os sintomas iniciais são relacionados... leia mais ). Não há recomendações em relação às porcentagens de calorias que devem vir de carboidratos, proteínas ou gorduras. Os pacientes devem ser instruídos a consumir uma dieta rica em alimentos integrais, em vez de alimentos processados. Os carboidratos devem ser de alta qualidade e conter quantidades adequadas de fibras, vitaminas e minerais e baixo teor de açúcar, gordura e sódio. Alguns adultos podem reduzir os níveis de glicose no sangue e diminuir os fármacos anti-hiperglicêmicos seguindo um plano alimentar pobre ou muito pobre em carboidratos, embora os benefícios possam não ser sustentados a longo prazo.

Pacientes com diabetes mellitus tipo 1 devem utilizar a contagem de carboidratos ou o sistema de trocas de carboidratos para tornar equivalente a dose de insulina à ingestão de carboidratos e facilitar a reposição fisiológica de insulina. Faz-se a “contagem” de carboidratos na refeição para o cálculo da dose de insulina pré-refeição. Por exemplo, se for usada a proporção carboidrato:insulina (RCI) de 15 gramas: 1 unidade, um paciente precisará de 1 UI de insulina de ação rápida para cada 15 g de carboidrato em uma refeição. Essas razões podem variar significativamente entre os pacientes, dependendo do grau de sensibilidade à insulina, e devem ser adaptadas ao paciente, fazendo pequenas modificações e ajustes ao longo do tempo. Essa estratégia requer uma instrução detalhada para o paciente, sendo mais bem-sucedida quando orientada por nutricionistas experientes em trabalhar com pacientes diabéticos. Alguns especialistas aconselharam o uso do índice glicêmico (medição do impacto da ingestão de um alimento contendo carboidrato no nível de glicose no sangue) para determinar os carboidratos de metabolismo rápido e lento, embora existam poucas evidências embasando essa estratégia.

Nos dois tipos de diabetes, 1 e 2, a consulta a um nutricionista deve complementar as orientações médicas; o paciente e a pessoa que prepara suas refeições devem estar presentes nessa consulta.

Os exercícios devem aumentar gradativamente até o nível que o paciente possa tolerar. Tanto os exercícios aeróbicos como os exercícios de resistência comprovaram melhorar o controle glicêmico no diabetes tipo 2, e vários estudos demonstraram que a combinação de exercícios de resistência e aeróbicos é melhor do que cada um isoladamente. Além disso, no diabetes tipo 1, exercícios mostraram diminuir a mortalidade e melhorar a hemoglobina A1c. Adultos com diabetes e sem limitações físicas devem se exercitar por um período mínimo de 150 min/semana (fracionados em pelo menos 3 dias). Exercícios têm efeito variável sobre a glicemia, dependendo do momento dos exercícios em relação às refeições, duração, intensidade e tipo de exercício. Especialmente em pacientes com diabetes tipo 1, exercícios podem levar à hipoglicemia. Portanto, deve-se monitorar a glicemia imediatamente antes e depois de exercícios. O intervalo alvo da glicemia antes de exercícios deve ser entre 90 mg/dL e 250 mg/dL (5 mmol/L a 14 mmol/L).

Pacientes que apresentam sintomas de hipoglicemia durante a atividade física devem ser orientados a medir a glicemia e ingerir carboidratos ou reduzir a dose de insulina de forma a ter a glicose discretamente acima do normal pouco antes do exercício. Hipoglicemia durante atividade física vigorosa pode tornar necessária a ingestão de carboidratos durante o período de trabalho, tipicamente de 5 a 15 g de sacarose ou outro açúcar simples.

Em pessoas com diabetes e obesidade, os médicos devem prescrever fármacos para diabetes que promovam a perda ponderal ou, se possível, são neutros em relação ao peso (para detalhes, ver Tratamento farmacológico do diabetes Tratamento farmacológico do diabetes mellitus O tratamento geral do diabetes para todos os pacientes envolve mudanças no estilo de vida, dieta e exercícios. O monitoramento regular dos níveis de glicose no sangue é essencial para evitar... leia mais ). Outros fármacos para a perda ponderal, como orlistate, fentermina/topiramato e naltrexona/bupropiona podem ser úteis para alguns pacientes como parte de um programa abrangente de perda ponderal. O orlistate, um inibidor da lipase intestinal, diminui a absorção de gorduras da dieta, reduz os lipídios plasmáticos e ajuda a promover a perda ponderal. Fentermina/topiramato é um fármaco de combinação que reduz o apetite por meio de múltiplos mecanismos no cérebro. Muitos desses fármacos também mostraram reduzir significativamente a HbA1C.

Cuidados regulares com podólogo profissional, incluindo aparar as unhas e calosidades, são importantes para pacientes com perdas sensoriais ou alterações circulatórias. Tais pacientes devem ser orientados a inspecionar os pés diariamente, para verificar rachaduras, fissuras, calos, esporões e úlceras. Os pés devem ser lavados todos os dias com sabão neutro em água morna e secados gentilmente e por completo. Um lubrificante (p. ex., lanolina) deve ser aplicado à pele seca e descamativa. Talcos sem medicação para os pés devem ser aplicados para pés úmidos. As unhas dos pés devem ser cortadas, de preferência por um podólogo, ao longo mas não muito próximo da pele. Não devem ser utilizados na pele adesivos ou esparadrapos, adstringentes químicos, curativos para calos, vidros com água e coxins elétricos. Os pacientes devem trocar as meias diariamente e não utilizar roupas apertadas (p. ex., ligas, meias com barras elásticas apertadas).

Pacientes com úlceras neuropáticas nos pés Tratamento

Osteomielite A osteomielite consiste em inflamação e destruição óssea causada por bactéria, micobactéria ou fungo. Os sintomas comuns são dor óssea localizada e sensibilidade com sintomas constitucionais... leia mais

Pode-se monitorar o controle do diabetes mellitus dosando os níveis séricos de

• Glicose

• HbA1C

• Frutosamina

Sistemas de monitoramento contínuo da glicose que utilizam sensores na ou sob a pele podem fornecer resultados em tempo real, incluindo um alerta de hipoglicemia, hiperglicemia ou alterações rápidas nas concentrações de glicose. Pode-se integrar esses sistemas aos dispositivos subcutâneos de administração de insulina para fornecer ajuste em tempo real dos níveis de glicose no sangue. Esses aparelhos são caros; mas são cada vez mais utilizados, e as versões mais recentes não exigem testes diários da glicemia capilar em ponta do dedo para calibrar o monitor de glicose. Eles são especialmente úteis para pacientes com diabetes tipo 1 e aqueles com hipoglicemia que passa despercebida ou hipoglicemia noturna. Pode-se utilizar os novos sensores de monitoramento contínuo da glicose por até 2 semanas antes de ser necessário substituí-los. Os médicos podem revisar os dados registrados para determinar se o paciente tem hiper ou hipoglicemia não detectada.

Pacientes com baixo controle glicêmico e que recebem fármacos novos ou uma nova dosagem de fármaco já existente devem ser solicitados a realizar o monitoramento de 1 vez (em geral em jejum pela manhã) a ≥ 5 vezes ao dia, dependendo das necessidades e habilidades do paciente e da complexidade do esquema de tratamento. A maioria dos pacientes com diabetes mellitus tipo 1 se beneficia da realização de testes pelo menos 4 vezes ao dia.

Os níveis de HbA1C refletem o controle glicêmico nos últimos 3 meses, avaliando assim o controle entre as consultas médicas. A HbA1C deve ser medida a cada trimestre em pacientes com diabetes mellitus tipo 1 e pelo menos duas vezes por ano em pacientes com diabetes mellitus tipo 2, quando a glicose plasmática parece estável e com mais frequência quando o controle é incerto. Os kits de testes domiciliares são úteis para pacientes capazes de seguir rigorosamente as instruções dos testes.

Às vezes, o controle sugerido pelos valores de HbA1C parece diferir das leituras diárias da glicose, em razão de valores falsamente elevados ou normais de HbA1C. Pode haver falso aumento de HbA1C da renovação eritorcitária (como na anemia por deficiência de ferro, folato ou vitamina B12), com altas doses de ácido acetilsalicílico e altas concentrações séricas de etanol. Valores falsamente normais de HbA1C ocorrem com aumento do turnover de eritrócitos, como nas anemias hemolíticas e hemoglobinopatias (p. ex., hemoglobina S, hemoglobina C) ou durante o tratamento de anemias por deficiências. Nos pacientes com cirrose Cirrose A cirrose é o estágio final da fibrose hepática, a qual é o resultado da desorganização difusa da arquitetura hepática normal. Caracteriza-se por nódulos de regeneração cercados por tecido fibrótico... leia mais ou doença renal crônica em estágios 4 e 5 Estágios da doença renal crônica Doença renal crônica (DRC) é a deterioração da função renal de longa duração e progressiva. Os sintomas desenvolvem-se lentamente e nos estágios avançados incluem anorexia, náuseas, vômitos... leia mais

A frutosamina, que é principalmente albumina glicosilada, mas também inclui outras proteínas glicosiladas, reflete o controle de glicose nas últimas 1 a 2 semanas. O monitoramento da frutosamina pode ser utilizado durante o tratamento intensivo do diabetes mellitus e para pacientes com variantes de hemoglobina ou alto turnover de eritrócitos (que causam resultados falsos de HbA1C), mas é usada principalmente em ambientes de pesquisa.

O monitoramento da glicose na urina é impreciso demais para ser recomendado. O automonitoramento de cetonas na urina é recomendado para pacientes com diabetes mellitus tipo 1 que apresentam sinais, sintomas ou desencadeantes de cetoacidose, como náuseas, vômitos, dor abdominal, febre, sintomas de gripe ou resfriado ou hiperglicemia mantida não habitual (> 250 a 300 mg/dL [13,9 a 16,7 mmol/L]) no automonitoramento da glicose.

• 1. Evert AB, Dennison M, Gardner CD, et al: Nutrition therapy for adults with diabetes or prediabetes: A consensus report. Diabetes Care 42:731–754, 2019. doi: 10.2337/dci19-0014

• 2. Bailey TS, Walsh J, Stone JY: Emerging technologies for diabetes care. Diabetes Technol Ther 20 (S2):S2-78–S2-84, 2018. doi: 10.1089/dia.2018.0115

Crianças com diabetes mellitus tipo 1 necessitam de reposição fisiológica de insulina assim como os adultos, sendo utilizados esquemas similares de tratamento, incluindo bombas de insulina Bombas de insulina O tratamento geral do diabetes para todos os pacientes envolve mudanças no estilo de vida, dieta e exercícios. O monitoramento regular dos níveis de glicose no sangue é essencial para evitar... leia mais . Entretanto, o risco de hipoglicemia, devido aos padrões imprevisíveis de refeições e atividades e à incapacidade de relatar sintomas de hipoglicemia, pode tornar necessárias mudanças nos objetivos de tratamento. A maioria das crianças pequenas pode aprender a participar ativamente de seus tratamento, inclusvie dosando a glicemia e aplicando as injeções de insulina. Os funcionários da escola e outros cuidadores devem ser informados sobre a doença e instruídos sobre a detecção e o tratamento de episódios de hipoglicemia. Em geral, a triagem quanto a complicações microvasculares pode ser postergada até a puberdade.

Crianças com diabetes mellitus tipo 2 requerem a mesma atenção em relação à dieta e ao controle de peso, bem como ao reconhecimento e tratamento de dislipidemia e hipertensão, que os adultos. A maioria das crianças com diabetes mellitus tipo 2 tem obesidade, de modo que as modificações de estilo de vida são a base do tratamento. Crianças com hiperglicemia leve geralmente iniciam o tratamento com metformina, a menos que apresentem cetose, insuficiência renal ou outra contraindicação à utilização de metformina. A dose é de 500 mg a 1000 mg duas vezes ao dia. Se a resposta não for adequada, pode-se acrescentar insulina. Alguns pediatras também consideram o uso de tiazolidinedionas, sulfonilureias, agonistas do receptor de GLP-1 e inibidores da dipeptidil peptidase 4 como parte do tratamento combinado.

O diabetes nos adolescentes Diabetes mellitus em crianças e adolescentes O diabetes mellitus envolve a ausência da secreção de insulina (tipo 1) e resistência periférica à insulina (tipo 2), causando hiperglicemia. Os sintomas iniciais estão relacionados à hiperglicemia... leia mais é discutido em mais detalhes em outras partes do texto. O controle de glicemia tipicamente piora à medida que as crianças com diabetes mellitus entram na adolescência. Diversos fatores contribuem, como o ganho de peso na pudberdade e induzido pela insulina; as alterações hormonais que diminuem a sensibilidade à insulina; os fatores psicossociais que levam à não adesão à insulina (p. ex., transtornos do humor e de ansiedade, agendas frenéticas, refeições irregulares); conflitos familiares, rebeldia e pressão dos colegas; distúrbios alimentares que levam à omissão da insulina como método de controlar o peso; e a experimentação de cigarro, álcool e drogas ilícitas. Por essas razões, alguns adolescentes apresentam episódios reincidentes de hiperglicemia e cetoacidose diabética que tornam necessárias consultas em pronto-socorro e hospitalização.

O tratamento envolve supervisão médica intensiva associada a intervenções psicossociais (p. ex., orientação ou grupos de apoio), terapia individual ou familiar e psicofármacos, quando indicado. A orientação do paciente é importante, de forma que os adolescentes possam ter as liberdades do início da idade adulta. Em vez de julgar as escolhas e os comportamentos individuais, os profissinais de saúde devem reforçar continuamente a necessidade do controle glicêmico rigoroso, em especial o monitoramento frequente da glicemia e uso de baixas doses de insulinas de ação ultrarrápida, se necessário.

Quando outras doenças indicam a hospitalização, alguns pacientes podem continuar com os esquemas terapêuticos do diabetes feitos em casa. Contudo, o controle de glicemia às vezes pode ser difícil, sendo frequentemente negligenciado em caso de outras doenças concomitantes mais agudas. A restrição de atividade física e as doenças agudas agravam a hiperglicemia em alguns pacientes, ao passo que as restrições alimentares e os sintomas que acompanham as doenças (p. ex., náuseas, vômitos, anorexia, diarreia) precipitam a hipoglicemia em outros — em especial quando as fármacos anti-hiperglicemiantes não são alteradas. Além disso, pode ser difícil controlar a glicose de modo adequado em pacientes hospitalizados por caus das rotinas hospitalares habituais (p. ex., horário das refeições, medicações e procedimentos) não terem horários flexíveis de acordo com o esquema de tratamento do diabetes.

No ambiente hospitalar, os hipoglicemiantes orais geralmente precisam ser suspensos. A metformina pode causar acidose láctica Acidose láctica A acidose láctica é acidose metabólica com um hiato aniônico alto devido a lactato elevado no sangue. A acidose láctica resulta da produção excessiva de ácido láctico e/ou da diminuição de sua... leia mais nos pacientes com insuficiência renal e deve ser suspensa se houver necessidade de usar contraste radiológico sendo, portanto, suspensa para todos os pacientes hospitalizados, exceto os mais estáveis. As sulfonilureias podem causar hipoglicemia e devem ser suspensas. A maioria dos pacientes pode ser apropriadamente tratada com insulina basal com ou sem complementação com insulina de ação rápida. Os inibidores da dipeptidil peptidase 4 são relativamente seguros, mesmo para os pacientes com doença renal, e também podem ser usados para a redução da glicemia pós-prandial. A insulina em escala flutuante não deve ser a única intervenção para corrigir a hiperglicemia; ela é reativa em vez de pró-ativa, e os dados mostram que leva a um controle glicêmico insatisfatório em comparação com a insulina em bôlus basal. Insulinas de ação mais prolongada devem ser ajustadas para evitar hipoglicemias, em vez de se utilizarem as insulinas de ação rápida para correção.

A hiperglicemia em pacientes internados está associada a uma maior taxa de infecção e mortalidade. Doenças graves causam resistência à insulina e hiperglicemia, mesmo nos pacientes sem diagnóstico de diabetes mellitus. Essa hiperglicemia por estresse está associada a desfechos ruins, incluindo aumento da mortalidade. A infusão de insulina para manter a glicemia entre 140 e 180 mg/dL (7,8 e 10,0 mmol/L) evita resultados adversos, como insuficiências de órgãos, pode melhorar a recuperação de acidentes vasculares cerebrais e promove melhora da sobrevida em pacientes que necessitam de cuidados críticos prolongados (> 5 dias). Anteriormente, os níveis de glicose alvo eram mais baixos; entretanto, parece que os alvos menos rigorosos como descrito acima podem ser suficientes para prevenir efeitos adversos. Pacientes gravemente enfermos, em especial os que recebem glicocorticoides ou agentes pressóricos, podem necessitar de doses muito altas de insulina (> 5 a 10 U/h) em razão da resistência à insulina. Deve-se considerar a infusão de insulina a todos os pacientes que recebem nutrição parenteral total (NPT). Em pacientes criticamente enfermos ou pacientes pós-cirúrgicos que estão em uma unidade de terapia intensiva, pode-se usar protocolos de infusão de insulina e/ou algoritmos computadorizados para titular o gotejamento de insulina para manter a euglicemia.

O estresse fisiológico da cirurgia pode elevar a glicemia em pacientes com diabetes mellitus e induzir cetoacidose naqueles com diabetes mellitus tipo 1. Para procedimentos mais curtos, pode-se usar insulina subcutânea. Nos pacientes com diabetes tipo 1, metade a dois terços da dose matinal habitual de insulina de ação intermediária ou 70 a 80% da dose de insulina de ação prolongada (glargina ou detemir) podem ser administrados na noite ou na manhã antes da cirurgia (no horário usual de administração da insulina de ação prolongada). Pacientes com diabetes tipo 2 que estão em uso de insulina devem receber 50% da dose basal de insulina na noite ou na manhã anterior à cirurgia. Pode-se iniciar uma infusão IV de uma solução de glicose antes da cirurgia a uma taxa de 75 a 150 mL/hora, titulada de modo a manter a euglicemia. Durante e após a cirurgia, a glicemia plasmática (e cetonas, se a hiperglicemia sugerir a necessidade) deve ser verificada a cada 2 h. A infusão de soro glicosado é mantida e pode-se administrar insulina de ação rápida por via subcutânea a cada 4 a 6 horas como necessário para manter a glicemia entre 100 e 200 mg/dL (5,5 a 11,1 mmol/L), até o paciente poder voltar a se alimentar por via oral e retomar o seu esquema habitual de uso de insulina. Doses adicionais de insulina de ação intermediária ou prolongada devem ser administradas se houver atraso substancial (> 24 h) na volta ao esquema habitual. Essa abordagem também pode ser utilizada para pacientes com diabetes mellitus tipo 2 tratados com insulina, mas pode-se omitir as medidas frequentes de cetonas.

Alguns médicos preferem suspender a insulina por via subcutânea ou inalatória no dia da cirurgia e administrar insulina por infusão venosa. Para os pacientes submetidos a cirurgia longa ou importante, infusão contínua de insulina é preferível, especialmente porque a necessidade de insulina pode aumentar por causa do estresse da cirurgia. Pode-se administrar a infusão IV de insulina ao mesmo tempo que o soro glicosado intravenoso para manter a glicemia. Uma estratégia é combinar glicose, insulina e potássio no mesmo frasco (esquema GIP), por exemplo, combinando soro glicosado a 10% com 10 mEq (10 mmol) de potássio e 15 unidades de insulina em uma frasco de 500 mL. Ajustar as doses de insulina em incrementos de 5 unidades. Essa estratégia não é usada em muitas instituições por causa da necessidade frequente de misturar e a troca de frascos necessárias para se ajustar à glicemia do paciente. Uma estratégia mais comum nos EUA é a infusão separada de insulina e glicose. A insulina pode ser infundida na velocidade de 1 a 2 U/h com 75 a 150 mL/h de soro glicosado a 5%. Talvez seja necessário diminuir a velocidade de administração de insulina em pacientes com diabetes tipo 1 mais sensíveis à insulina e aumentá-la naqueles com diabetes tipo 2 mais resistentes à insulina. Também pode-se usar soro glicosado a 10%. É importante, especialmente no diabetes tipo 1, manter a infusão de insulina para evitar o desenvolvimento de cetoacidose diabética. A adsorção de insulina aos tubos de infusão IV pode ser minimizada enxaguando-se antes o sistema de tubos com solução de insulina. A infusão de insulina é mantida durante a recuperação, com o ajuste de insulina com base nas concentrações de glicose plasmática obtidas na sala de recuperação e em intervalos de 1 a 2 horas daí em diante.

A maioria dos pacientes com diabetes mellitus tipo 2 tratados com anti-hiperglicemiantes orais mantém concentrações aceitáveis de glicose quando permanecem em jejum e podem não necessitar de insulina no período perioperatório. A maioria dos fármacos orais, como as sulfonilureias e a metformina, deve ser suspensa no dia da cirurgia e a glicemia deve ser dosada a cada 6 h no pré e no pós-operatório e enquanto o paciente estiver recebendo hidratação venosa. Os fármacos orais podem ser reintroduzidos quando os pacientes estiverem aptos a se alimentar, mas deve-se suspender a metformina até que se confirme a função renal normal 48 h após a cirurgia.

Nenhum tratamento previne, de forma definitiva, o início ou a evolução do diabetes mellitus tipo 1. A azatioprina, os corticoides e a ciclosporina induzem remissão do diabetes mellitus tipo 1 de início precoce em alguns pacientes, presumivelmente por meio da supressão da destruição autoimune das células beta das ilhotas pancreáticas. Entretanto, a toxicidade e a necessidade de tratamento por toda a vida limitam sua utilização. Demonstrou-se que os anticorpos monoclonais anti-CD3 reduzem a necessidade de insulina pelo menos no primeiro ano da doença de início recente, suprimindo a resposta autoimune dos linfócitos T; esses fármacos podem retardar o início do diabetes tipo 1 em familiares de alto risco de pacientes com diabetes tipo 1.

O diabetes mellitus tipo 2 pode ser prevenido com mudanças no estilo de vida. Perda ponderal de até 7% do peso corporal basal, associada a atividade física moderada a intensa (p. ex., caminhada de 30 min/dia), pode reduzir em > 50% a incidência de diabetes mellitus em indivíduos de alto risco. Metformina e acarbose também parecem reduzir o risco de diabetes mellitus em pacientes com intolerância à glicose. As tiazolidinedionas também podem ter ação protetora. No entanto, mais estudos são necessários antes que as tiazolidinedionas possam ser recomendadas para a preventção de rotina.

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