O choque hipovolêmico é uma situação de emergência decorrente da perda de grande quantidade de líquidos e sangue. Essa situação faz com que o coração deixe de bombear sangue para o corpo, levando a problemas em vários órgãos e colocando a vida do paciente em risco.
O que causa o choque hipovolêmico?
O choque hipovolêmico acontece quando há uma hemorragia em que se perde muito sangue. Essa situação, geralmente, acontece após acidentes de trânsito, quedas de grande altura, hemorragia interna, úlceras ativas, feridas ou cortes profundos e menstruação intensa. Quando os órgãos não são propriamente irrigados com oxigênio, ocorre a morte celular, falência de órgãos e, consequentemente, a morte.
Quais são os sintomas do choque hipovolêmico?
Os sintomas do choque hipovolêmico são decorrentes da perda excessiva de líquidos e podem incluir: náuseas e vômitos; cansaço excessivo e tontura; dor de cabeça progressiva e constante; confusão; dedos e lábios azulados e sensação de desmaio. Geralmente os sintomas são facilmente identificáveis, por isso é importante começar o tratamento imediatamente.
Quais são as formas de tratamento do choque hipovolêmico?
O tratamento do choque hipovolêmico é feito por transfusão sanguínea e administração de soro na veia, para repor o sangue e os líquidos perdidos e prevenir complicações graves. Além disso, é importante tratar a causa do choque hipovolêmico, para que o paciente pare de perder líquidos ou sangue. Se o paciente não for tratado rapidamente e perder um litro de sangue (⅕ do total), morrerá.
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Fala, galera! Hoje vamos falar sobre o choque hipovolêmico. Você sabia que o choque é uma condição de falência circulatória que causa o fornecimento inadequado de oxigênio para atender as necessidades celulares e de consumo de oxigênio? O choque hipovolêmico é apenas um dos vários tipos de choque, sendo ele o mais frequente, que ocorre devido à redução do volume intravascular (ou seja, pré-carga reduzida), a qual, por sua vez, reduz o débito cardíaco. Assim, há volume sanguíneo circulante inadequado, resultante de hemorragia ou depleção aguda de volume. Dividimos em choque hipovolêmico hemorrágico e não hemorrágico .
HEMORRÁGICO (volume intravascular reduzido devido à perda de outros fluidos que não sangue) | NÃO HEMORRÁGICO (volume intravascular reduzido devido à perda de sangue) |
Trauma (contuso ou penetrante) | Perdas gastrointestinais (diarreia, vômito, drenagem externa) |
Sangramento gastrointestinal (varizes de esôfago, úlcera péptica, etc.) | Insolação, queimaduras, condições dermatológicas |
Sangramento intra e pós-operatório | Perdas no espaço extravascular ou cavidades corporais (por exemplo, pós-operatório e trauma, obstrução intestinal, lesão por esmagamento, pancreatite, cirrose) |
Dissecção de aorta | Perdas renais (por exemplo, diurese osmótica ou excessiva induzida por drogas, nefropatias perdedora de sal, hipoaldosteronismo) |
Gravidez ectópica rompida / Cisto hemorrágico de ovário roto |
Obs: como podemos ver na tabela acima, nem sempre o paciente com quadro de choque hipovolêmico vai apresentar um quadro de hipotensão. Por isso, pessoal, na sala de emergência, com pacientes críticos, devemos ter o raciocínio rápido e amplo para não comer bola.
Classificação do choque hipovolêmico hemorrágico
Parâmetro | Classe I | Classe II (leve) | Classe III (moderada) | Classe IV (grave) |
Perda de sangue aproximada | < 15% | 15-30% | 31-40% | > 40% |
Frequência cardíaca | normal | normal ou ↑ | ↑ | ↑/↓↓ |
Pressão arterial | normal | normal | normal ou ↓ | ↓ |
Pressão de pulso | normal | ↓ | ↓ | ↓ |
Frequência respiratória | normal | normal | normal ou ↑ | ↑ |
Débito urinário | normal | normal | ↓ | ↓↓ |
Glasgow | normal | normal | ↓ | ↓ |
Déficit de base | 0 a –2 mEq/L | –2 a –6 mEq/L | –6 a –10 mEq/L | –10 mEqou menos |
Necessidade de produtos sanguíneos | monitor | possível | sim | protocolo de transfusão massiva |
Diagnóstico do choque hipovolêmico: critérios clínicos e laboratoriais
Como vimos anteriormente, o choque é o desequilíbrio entre a oferta e o consumo de oxigênio. Portanto, veremos que o choque hipovolêmico deve ser suspeitado em pacientes com sinais de hipoperfusão tecidual, como:
- Diminuição da pressão arterial média
- Diminuição do débito urinário
- Alteração do nível de consciência
- Diminuição do tempo de enchimento capilar
- Presença de livedo reticular
- Cianose de extremidades
- Extremidades frias e sudorese
- Pulso filiforme
- Taquicardia
- Taquipneia
Outras informações
Você sabia que é de extrema importância retirar toda a roupa do paciente para avaliá-lo? A avaliação do livedo reticular é de extrema importância, pois a área em que este se insere, ao redor do joelho, está diretamente relacionada à mortalidade, sendo um marcador importante de hipoperfusão tecidual no exame físico. O escore de Mottling é definido a partir da extensão do livedo, iniciando-se no joelho e se estendendo até coxa e perna. Esse escore é dividido de zero a cinco, sendo diretamente proporcional ao comprometimento e gravidade.
Outra observação bacana é que o BE (base excess) da gasometria está ligado diretamente à gravidade do choque e a necessidade de expansão volêmica/sanguínea.
A hiperlactatemia geralmente está presente e se associa à hipóxia celular. O valor normal é de 1 mmol/L (ou 9 mg/dL), e o nível aumentado é > 2 mmol/L (ou >18 mg/dL).
Ah, e por falar nisso, você conhece o Shock Index (SI)? O shock Index (SI) é definido como a razão entre a frequência cardíaca e a pressão arterial sistólica, uma ferramenta prognóstica para avaliar internação e mortalidade do paciente em choque. Um SI maior que 1,2 foi relacionado com maior taxa de admissão e mortalidade hospitalar.
Manejo do choque hipovolêmico
Sabe-se que a mortalidade é diretamente proporcional à duração da hipoperfusão tecidual, nesse sentido, é de extrema importância que o paciente com suspeita de choque hipovolêmico seja direcionado para sala de emergência e monitorizado.
Vale lembrar que, no choque, temos oferta inadequada de oxigênio e/ou demanda tecidual aumentada de oxigênio, então, a ressuscitação com fluidos é a base da terapia em pacientes com choque hipovolêmico.
Além disso, os suportes hemodinâmico e ventilatório são primordiais para o início do atendimento, porque os efeitos do choque são inicialmente reversíveis, no entanto, essa condição é alterada rapidamente. Em decorrência disso, tem-se como resultado a falha de múltiplos órgãos e a morte. Deve-se efetuar, desse modo, um acesso venoso periférico calibroso, em prol da realização da expansão volêmica com cristalóide, inicialmente com 1 litro ou 20ml/Kg. Isso irá melhorar a pré-carga. Porém, em pacientes com choque hemorrágico III e IV (tabela 1), devemos solicitar e iniciar precocemente hemocomponentes. Caso o paciente não apresente melhora da pressão arterial sistólica (>80 mmHg), é preciso iniciar droga vasoativa, sendo a norepinefrina a primeira opção.
Norepinefrina:
- Dose: 0,1-2 mcg/kg/min ou 2-100 mcg/min
- Diluição (1 amp = 4 mg/4 mL) realizar 4amp + 234 mL SG5% (60 mcg/mL)
Mas calma aí, Julia! Já ouvi diversas vezes que devemos pegar dois acessos calibrosos e abrir 1 litro de ringer lactato em cada acesso!
Sim, pessoal! Porém, já foi comprovado que não devemos realizar uma ressuscitação volêmica agressiva, pois ela levará a uma coagulopatia por diluição de fatores de coagulação e destruição de coágulos já formados no foco de sangramento. Portanto, podemos manter uma “hipotensão permissiva”, a partir da qual mantemos um pressão arterial sistêmica > 80-90 mmHg.
Galera, mas vale lembrar algo muito importante: devemos cessar qualquer foco de sangramento em casos de trauma, como também realizar 1g de ácido tranexâmico. Nos casos de choque hemorrágico grau IV, acionar o protocolo de transfusão maciça (concentrado de hemácias, plaquetas e plasma fresco congelado na proporção de 1:1:1).
Por hoje, isso é tudo!
Em suma, como vimos, o choque hipovolêmico é algo reversível se reconhecido e tratado imediatamente da maneira correta. Então, é de grande importância ter um manejo de excelência.
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