Quais tipos de planos você pode ter acesso no mercado de saúde suplementar?

O mercado de saúde suplementar no Brasil é composto atualmente por mais de 900 empresas que prestam serviços na forma de planos e seguros privados de assistência médica, hospitalar e odontológica.

Segundo dados da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), em janeiro de 2021 o país contava com 709 operadoras médico-hospitalares e 256 operadoras exclusivamente odontológicas.

Neste artigo, vamos entender melhor como essas empresas são classificadas com base em seu modelo de operação, de acordo com a legislação que regulamenta o sistema suplementar de saúde.

Confira a seguir os diferentes tipos de operadoras de planos de saúde que atuam no mercado brasileiro.

Em 2000, a ANS publicou uma resolução classificando as operadoras que compõem a estrutura empresarial do setor de saúde suplementar em sete modalidades de atuação:

1. Administradora;
2. Cooperativa Médica;
3. Cooperativa Odontológica;
4. Autogestão;
5. Medicina de Grupo;
6. Odontologia de Grupo; e
7. Filantropia.

No ano seguinte, a Lei n° 10.185 proibiu as seguradoras que já atendiam o segmento da saúde de atuar em quaisquer outros ramos ou modalidades.

Com isso, uma oitava modalidade de operadora surgiu: a seguradora especializada em saúde.

Desde então, essas entidades estão subordinadas à mesma estrutura vinculada ao Ministério da Saúde que regula e fiscaliza as demais modalidades de operadoras de planos de saúde privados.

Veja a seguir mais detalhes sobre cada um dos oito tipos de operadoras em atuação no mercado brasileiro:

Administradora de benefícios

Definida pela RN n.º 196/2000, uma administradora de benefícios é uma pessoa jurídica que propõe a contratação de plano coletivo na condição de estipulante ou que presta serviços para pessoas jurídicas contratantes de planos privados de assistência à saúde coletivos, desenvolvendo atividades previstas em regulamentação específica.

Basicamente, as administradoras são responsáveis apenas pela administração de planos de saúde financiados por outras operadoras.

Sendo assim, por não contarem com rede própria, credenciada ou referenciada de serviços médico-hospitalares ou odontológicos, elas não correm os riscos decorrentes da operação desses planos.

Os planos administrados devem ser disponibilizados para as pessoas jurídicas legitimadas para contratá-los, cabendo à administradora oferecer apoio técnico na discussão de aspectos operacionais, como negociação de reajuste, aplicação de mecanismos de regulação pela operadora ou alteração de rede assistencial.

Cooperativa médica

A ANS considera como cooperativas médicas todas as sociedades sem fins lucrativos coordenadas por profissionais de Medicina e que operam planos de saúde que incluam serviços médicos.

Uma cooperativa médica deve ser constituída conforme as regras estabelecidas na Lei n.º 5.764, que define a Política Nacional de Cooperativismo.

Segundo a lei, tais organizações devem ser formadas pela associação autônoma de pelo menos 20 pessoas que se unem voluntariamente em uma sociedade coletiva e de interesse comum.

As operadoras enquadradas nessa modalidade são autorizadas a comercializar planos de assistência médico-hospitalar para pessoas físicas ou jurídicas, além de constituir rede de serviços própria e contratar terceiros.

Cooperativa odontológica

Da mesma forma que as cooperativas médicas, são sociedades sem fins lucrativos constituídas dentro das regras da Política Nacional de Cooperativismo.

A diferença é que elas operam exclusivamente planos de assistência odontológicas e devem ser coordenadas por profissionais de Odontologia.

Autogestão

As operadoras de autogestão trabalham com planos de assistência à saúde destinados exclusivamente a empregados ativos, aposentados, pensionistas ou ex-empregados de uma ou mais empresas ou a participantes de associações de pessoas físicas ou jurídicas, fundações, sindicatos, entidades de classes profissionais ou assemelhados e seus dependentes.

São entidades sem fins lucrativos, cujas regras de funcionamento foram estabelecidas em 2006, pela Resolução Normativa (RN) n.º 137 da ANS e atualizadas no ano seguinte pela RN n.º 148.

Por sua natureza, elas estão impedidas de comercializar planos de saúde para o público em geral, devendo manter seu foco em um grupo fechado de pessoas de uma mesma classe profissional ou que tenham vínculo empregatício com a empresa que as instituíram, patrocinam ou mantêm

Medicina de grupo

De acordo com os termos da RDC n.º 39, as operadoras de medicina de grupo são aquelas empresas ou entidades que operam planos de saúde cujas características não se adequam às outras modalidades definidas anteriormente.

Elas são autorizadas a comercializar planos de saúde tanto para pessoas físicas quanto para pessoas jurídicas, além de contar com estrutura própria ou contratada para o uso dos beneficiários, incluindo consultórios médicos, hospitais, laboratórios e clínicas.

Odontologia de grupo

As operadoras de odontologia de grupo são aquelas empresas ou entidades que atuam exclusivamente com planos odontológicos, sem contudo estarem constituídas como cooperativas.

Assim como ocorre com a medicina de grupo, as operadoras nesta modalidade são autorizadas a comercializar seus planos para pessoa física ou jurídica, além de constituir uma rede de serviços própria ou contratar terceiros.

Filantropia

Operadoras de filantropia são entidades sem fins lucrativos que operam planos privados de assistência à saúde e são certificadas junto ao Conselho Nacional de Assistência Social (CNAS), com declaração de utilidade pública pelo Ministério da Justiça e pelos órgãos dos governos estaduais e municipais.

Alguns exemplos de operadoras na modalidade de filantropia são as Santas Casas da Misericórdia e os hospitais administrados por congregações, associações, fundações ou sociedades beneficentes.

Seguradoras especializadas em saúde

No contexto da saúde suplementar, as seguradoras são sociedades com fins lucrativos que comercializam seguros de saúde e oferecem a seus usuários o reembolso das despesas médico-hospitalares ou odontológicos.

Conforme determina a Lei n° 10.185, elas somente serão autorizadas a operar planos de saúde se estiverem constituídas como seguradoras especializadas nesse tipo de seguro. Portanto, seus estatutos sociais devem vedar sua atuação em quaisquer outros ramos ou modalidades de seguro.

Diferente dos planos de saúde, o consumidor do seguro tem um contrato (apólice) que define as condições e os limites de reembolso, bem como a cobertura e a abrangência geográfica dos serviços.

As seguradoras não possuem rede própria para a assistência dos segurados, operando por meio de uma rede terceirizada de prestadores de serviços. Além disso, devem oferecer aos segurados o direito de escolher estabelecimentos ou profissionais de saúde não referenciados pela seguradora.

Agora que você já sabe quais são as modalidades de operadoras que atuam no mercado de saúde suplementar brasileiro, que tal conhecer um pouco mais sobre as estratégias de medicina preventiva que elas vêm adotando para reduzir custos e aumentar a qualidade de vida dos seus usuários?

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