ANTIMICROBIANOS
Eucides Batista da Silva
�O jovem m�dico come�a a vida com vinte drogas para uma doen�a, j� o velho m�dico termina sua vida com uma �nica droga para vinte doen�as�.
William Osler (1903)
INTRODU��O
Os antimicrobianos s�o drogas que t�m a capacidade de inibir o crescimento de microorganismos, indicadas, portanto, apenas para o tratamento de infec��es microbianas sens�veis.
Dois importantes conceitos devem ser lembrados ao se considerar o uso dos antimicrobianos:
Espectro de a��o � o percentual de esp�cies sens�veis (n�mero de esp�cies/ isolados sens�veis);
Pot�ncia ou concentra��o inibit�ria m�nima (MIC, MIC50, MIC90) � a concentra��o de antimicrobiano necess�ria para inibir o crescimento bacteriano, de forma que quanto menor o MIC, maior a pot�ncia e, quanto maior a pot�ncia, maior a dificuldade da bact�ria em desenvolver resist�ncia.
Estes conceitos devem sempre ser exercitados na pr�tica cl�nica di�ria. Quando se conhece a etiologia da doen�a, deve-se prescrever sempre drogas de menor espectro e maior pot�ncia. A meningococcemia, por exemplo, � uma infec��o muito grave, entretanto, n�o h� necessidade de ampliar o espectro antimicrobiano, mas intensificar sua pot�ncia, utilizando a penicilina G cristalina por via parenteral e em doses altas. Nos casos de sepse grave, sem defini��o etiol�gica, por outro lado, deve-se ampliar o espectro, procurando atingir os microorganismos mais prov�veis.
Os antimicrobianos podem ser classificados de v�rias maneiras, considerando seu espectro de a��o, o tipo de atividade antimicrobiana, o grupo qu�mico ao qual pertencem e o mecanismo de a��o.
CLASSIFICA��O DOS ANTIMICROBIANOS
VARIÁVEL | CLASSIFICAÇÃO | EXEMPLO |
ESPECTRO DE AÇÃO | Antifúngicos | Anfotericina B |
Anaerobicidas | Metronidazol | |
Gram-positivos | Oxacilina | |
Gram-negativos | Aminoglicosídeo | |
Amplo espectro | Ceftriaxona | |
ATIVIDADE ANTIBACTERIANA | Bactericida | Quinolona |
Bacteriostático | Macrolídeo | |
GRUPO QUÍMICO | Aminoácidos | Betalactâmico |
Açúcares | Aminoglicosídeo | |
Acetatos/propionatos | Tetraciclina | |
Quimioterápicos | Sulfa | |
MECANISMO DE AÇÃO | Síntese da parede celular | Beta-lactâmico |
Permeabilidade de membrana | Anfotericina B | |
Síntese protéica | Aminoglicosídeo | |
Ácidos nucléicos | Quinolona |
O uso de antimicrobianos exerce sempre um efeito de press�o seletiva sobre os microorganismos envolvidos, de modo a causar dois efeitos poss�veis:
Elimina��o dos pat�genos sens�veis e recoloniza��o por cepas resistentes, n�o formando vazio ecol�gico;
Indu��o de resist�ncia nos pat�genos envolvidos e remanescentes.
PRINC�PIOS DA TERAPIA ANTIMICROBIANA
INDICA��O
A indica��o de um antimicrobiano est� condicionada ao diagn�stico de uma infec��o cuja etiologia seja sens�vel aos antimicrobianos. Infec��es virais, por exemplo, n�o respondem ao tratamento com antimicrobianos. Febre n�o � sin�nimo de infec��o: doen�as n�o-infecciosas como linfoma e colagenoses podem manifestar febre sem a presen�a de uma infec��o. Anamnese e exame f�sico detalhados s�o usualmente suficientes para o diagn�stico cl�nico de um processo infeccioso. A hist�ria epidemiol�gica tem import�ncia fundamental e muitas vezes define a etiologia.
IDENTIFICA��O DE POSS�VEIS PORTAS DE ENTRADA
FOCO PRIMÁRIO | ETIOLOGIA MAIS FREQUENTE |
Ouvido e seios da face | Pneumococo, Haemophilus, S. aureus, Moraxella catharralis |
Foliculite, celulite, abscesso muscular | S. aureus |
Endocardite infecciosa | Streptococcus viridans, enterococo |
Endocardite em toxicômano | S. Aureus, S. Epidermidis |
Trato genital feminino | Streptococcus sp. , anaeróbios (Bacterioides), enterobactérias |
Presença de próteses e cateteres vasculares | S. aureus, S. epidermidis |
Gangrena gasosa | Clostridium sp. |
Grande gueimado | S. aureus, Pseudomonas sp., E. coli |
Vias biliares e trato gastrintestinal | Enterobactérias, anaeróbios |
Perfuração de alça intestinal | Enterobactérias, Pseudomonas sp., anaeróbios |
Trato urinário | E. coli, enterobactérias |
Necrose e úlceras em diabéticos | Anaeróbios, S. aureus, Streptococcus sp., enterobactérias |
Neutropênico febril | S. aureus, S. epidermidis, enterobactérias, Pseudomonas sp. |
COLETA DE MATERIAL BIOL�GICO PARA CULTURA
Coletar os materiais biol�gicos (sangue, urina, fezes, secre��es, escarro, l�quido asc�tico/pleural, l�quor), de acordo com o diagn�stico cl�nico de cada caso, para tentar isolar os germes envolvidos no processo infeccioso e verificar sua sensibilidade, principalmente nos casos sem defini��o diagn�stica.
ESCOLHA EMP�RICA DO ANTIMICROBIANO
Como no primeiro atendimento usualmente n�o se conhece, com certeza, a etiologia, a escolha do antimicrobiano deve procurar sempre responder sempre as seguintes quest�es:
- Trata-se realmente de uma infec��o?
- � uma infec��o comunit�ria ou hospitalar?
- Qual o foco?
- Qual a faixa et�ria do paciente?
- Quais as condi��es predisponentes?
- Qual a gravidade da infec��o?
- Como est�o as fun��es hep�tica e renal?
- Em paciente do sexo feminino, verificar gravidez.
AVALIA��O CL�NICA DA EVOLU��O DO QUADRO INFECCIOSO
A boa escolha da terapia resulta na melhora do quadro cl�nico. A avalia��o deve procurar observar a evolu��o da intensidade dos sinais e sintomas e o aparecimento de novos focos.
AJUSTE DA TERAPIA DE ACORDO COM A CULTURA E ANTIBIOGRAMA
Lembrar que o antibiograma � um exame in vitro. A an�lise deve sempre considerar a evolu��o do quadro cl�nico. Os casos de evolu��o desfavor�vel devem ter no antibiograma uma orienta��o para redirecionamento da terapia.
CARACTER�STICAS DO ANTIMICROBIANO IDEAL
- A��o bactericida;
- Espectro o mais espec�fico poss�vel;
- Menor MIC;
- Maior n�vel no local da infec��o;
- Melhor comodidade posol�gica;
- Compat�vel com o estado cl�nico do paciente;
- Menos t�xico;
- Mais barato.
POSOLOGIA
As doses devem ser adequadas de acordo com a gravidade do caso. Casos mais leves devem ser medicados com doses mais baixas e por via oral. Os casos mais graves devem ser tratados com doses mais elevadas e por via intravenosa. Em presen�a de hipotens�o ou hipoperfus�o tecidual, n�o fazer administra��o intramuscular. Do ponto de vista t�cnico pode-se afirmar que o tratamento das infec��es deve ser feito com doses que atinjam n�veis maiores de concentra��o inibit�ria m�nima (MIC50). Nos casos graves as doses devem atingir n�veis maiores que a concentra��o bactericida m�nima (MIC90). De um modo geral, estes antimicrobianos devem ser mantidos por dois a tr�s dias ap�s terem cessado todos os sintomas.
SITUA��ES ESPECIAIS
S�o situa��es em que a prescri��o dos antimicrobianos deve ser adaptada �s condi��es do paciente, como na insufici�ncia renal, insufici�ncia hep�tica, intera��o com outras drogas, gesta��o, lacta��o, rec�m-nascidos ou idosos.
AJUSTE DO ANTIMICROBIANO NA INSUFICI�NCIA RENAL
O ajuste pode ser feito de duas formas: diminuindo-se as doses do medicamento ou aumentando o intervalo entre as doses. Em ambos os casos o clearance de creatinina estimado � o par�metro que deve ser utilizado para c�lculo do ajuste.
C�LCULO DO CLEARANCE DE CREATININA ESTIMADO
Clearence de Creatinina (ml/min) = (140-idade) x (Peso)/Creatinina sérica x 72
Obs.: Se mulher, multiplicar o resultado por 0,85
Utilizando-se a dose fracionada de aminoglicosídeo, empiricamente, pode ser calculado o intervalo entre as semanas. Este cálculo é feito multiplicando-se o valor da creatinina sérica por uma constante para se calcular o intervalo das doses:
Gentamicina = Creatinina sérica multiplicada por 8
Amicacina = Creatinina sérica multiplicada por 9
Clearence Creatinina | GENTAMICINA | AMICACINA |
>50 | 3-5 mg/kg | 15 mg/kg |
30 a 50 | 2,5 - 3 mg/kg | 9 - 12 mg/kg |
10 a 30 | 1 - 1,5 mg/kg | 4 - 9 mg/kg |
<10 | 0,5 - 1 mg/kg | 2 - 4 mg/kg |
FATORES DE RISCO DE NEFROTOXICIDADE DOS AMINOGLICOSÍDEOS
AUMENTAM O RISCO | DIMINUEM O RISCO |
Relacionados ao paciente: Idade avançada, nefropatia, depleção de volume, hipotensão arterial, disfunção hepática | Relacionados ao paciente: Jovens, função renal e hepática normais, normovolêmicos |
Relacionados à droga: Uso recente de aminoglicosídeos, doses elevadas, tratamento prolongado, intervalos curtos | Relacionados à droga: Sem uso recente de aminoglicosídeos, doses normais ou ajustadas, tratamento curto, dose única diária |
Outras drogas concomitantes: Vancomicina, Anfotericina B, Furosemida, Clindamicina | Outras drogas concomitantes: Associação com Beta-lactâmicos |
CRIT�RIOS PARA ASSOCIA��O DE ANTIBI�TICOS
Em situa��es especiais, torna-se necess�ria a associa��o de dois ou mais antimicrobianos a fim de se obter a��o sin�rgica entre os mesmos, amplia��o do espectro de a��o ou ainda melhor prote��o de pacientes com imunodepress�o. As drogas a serem associadas devem ter, preferencialmente, as seguintes caracter�sticas: a��o bactericida, mecanismo de a��o diferente, espectro espec�fico e menor custo.
LEITURA SUGERIDA
1. TAVARES, W. Manual de antibi�ticos e quimioter�picos antiinfecciosos. 3a ed. S�o Paulo: Editora atheneu, 2001. 1. MONTE, R. L.; VICTORIA, M. B. Manual de rotina para coleta microbiol�gica. Manaus: Gr�fica M�xima, 2002.
2. PATTERSON, J. E. Extended spectrum beta-lactamases: A therapeutic dilemma. Pediatr Infect Dis J, v. 21, n. 10, p.957-9, 2002.
3. BAUGHMAN, R. P. Antibiotic resistance in the intensive care unit. Curr Opin Crit Care, v. 8, n. 5, p.430-4, 2002.
4. PARADISI, F.; CORTI, G.; SBARAGLI, S., et al. Effect of antibiotic pretreatment on resistance. Semin Respir Infect, v. 17, n. 3, p.240-5, 2002.
5. LARSON, L. L.; RAMPHAL, R. Extended-spectrum beta-lactamases. Semin Respir Infect, v. 17, n. 3, p.189-94, 2002.
6. ACAR, J. F. Resistance mechanisms. Semin Respir Infect, v. 17, n. 3, p.184-8, 2002.
7. GOULD, I. M. Antibiotic policies and control of resistance. Curr Opin Infect Dis, v. 15, n. 4, p.395-400, 2002.
8. ANDES, D. Pharmacokinetic and pharmacodynamic properties of antimicrobials in the therapy of respiratory tract infections. Curr Opin Infect Dis, v. 14, n. 2, p.165-72, 2001.
ANTIMICROBIANOS DE USO CLÍNICO
DROGAS | APRESENTAÇÃO | POSOLOGIA | INTERVALO | PARA-EFEITOS |
Amicacina | Amp. 2ml (50mg/ml) | AD: 1g/dia | 1x/dia ou 8/8h | Insuficiência renal (ajuste) Ototoxicidade |
Amp. 2ml (250mg) | 15 mg/kd/dia | |||
Ampicilina | Fr.amp 500mg e 1000mg | AD: 1-2g/dose | 6/6h ou 4/4h | Hipersensibilidade |
Caps. 500mg e 1000mg | VO: 50-100 mg/kg/dia | |||
Susp. 60ml (50mg/ml) | IV: 100-300 mg/kg/dia | |||
Ampicilina + Sulbactam | Fr. 1,5g e 3g | AD: 1,5-3g/dose | VO: 12/12h | Hipersensibilidade |
Comps. 375mg (Sulfamicilina) | 100-300mg/kg/dia | IM ou IV: 6/6h | ||
Amoxicilina | Cáps. 250mg e 500mg | AD: 500mg-1g/dose | 12/12h ou 8/8h | Hipersensibilidade |
Susp. 60ml (25mg/ml) | 30-50mg/kg/dia | |||
Azitromicina | Comps. 250mg, 500mg e 1g | AD: 250-500mg/dia | Dose única diária | Intolerância digestiva |
Fr. 500mg | VO: 5-20 mg/kg/dia | |||
IV: 10mg/kg/dia | ||||
Anfotericina B | Fr.-amp. 50mg | 0,25-1mg/kg/dia (máximo 500mg/dia) | Dose única diária | Flebite, febre, hipopotassemia, nefro e cardiotoxicidade |
Cefalexina | Cáps. 250mg e 500mg | AD: 500mg-1g/dose | 6/6h | Hipersensibilidade |
Susp. 60ml (25mg/ml) | 30-40 mg/kg/dia | |||
Cefalotina | Fr.-amp. 1g | AD: 1-2g/dose | 6/6h ou 4/4h | Hipersensibilidade |
50-200 mg/kg/dia | ||||
Cefepime | Fr.-amp. 1 e 2g | AD: 1-2g/dose | 12/12h ou 8/8h | Hipersansibilidade |
150mg/kg/dia | ||||
Ceftazidima | Fr.-amp. 1g | AD: 1-2g/dose | 8/8h ou 6/6h | Hipersensibilidade |
50-200 mg/kg/dia | ||||
Ceftriaxona | Fr.-amp. 500mg e 1g | AD: 1-2g/dose | 1x/dia ou 12/12h | Hipersensibilidade |
50-100 mg/kg/dia | ||||
Cetoconazol | Comps. 200mg | AD: 200-400mg/dose | Dose única diária | Intolerância digestiva |
5-10 mg/kg/dia | ||||
Ciprofloxacina | Fr.-amp. 100ml (2mg/ml) | VO: 250-750mg | 12/12h | Neurotoxicidade |
Comps. 250mg e 500mg | IV: 200-400mg | |||
Claritromicina | Comps. 500mg | AD: 500mg/dose | 12/12h | Intolerância digestiva |
Amp. 500mg | VO: 15-30mg/kg/dia | |||
IV: 15mg/kg/dia | ||||
Clindamicina | Fr.-amp. 2ml (150mg/ml) | AD: 300-600mg/dose | 8/8h ou 6/6h | Diarréia |
Cáps. 150mg e 300mg | VO: 15-30mg/kg/dia | |||
IV: 20-40mg/kg/dia | ||||
Cloranfenicol | Fr.-amp. 1g | AD: 250mg-1g/dose | 6/6h | Anemia aplástica |
Comps. 250mg | VO ou IV: 50-100mg/kg/dia | |||
Susp. 60ml (25mg/ml) | ||||
Eritromicina | Comps. 250mg | AD: 250mg-1g/dose | 6/6h | Intolerância digestiva |
Susp. 60ml (25mg/ml) | VO: 30-40mg/kg/dia | |||
Gatifloxacina | Comps. 400mg | VO ou IV: 400mg/dia | Dose única diária | Neurotoxicidade |
Fr. 400mg | ||||
Gentamicina | Amp. 1ml (20mg/ml) | AD: 240mg/dia | 1x/dia ou 8/8h | Insuficiência renal |
Amp. 2ml (40mg/ml) | 3-5 mg/kg/dia | Ototoxicidade | ||
Imipenem + Cilastatina | Fr.-amp. 500mg | AD: 500mg-1g/dose | 6/6h | Hipersensibilidade |
30-60mg/kg/dia | Neurotoxicidade | |||
Metronidazol | Fr. 100ml (5mg/ml) | AD: 250-750mg/dose | 8/8h ou 6/6h | Neuropatia |
Comps. 250mg e 400mg | VO: 10-40mg/kg/dia | Intolerância digestiva | ||
Susp. 100ml (40mg/ml) | IV: 20-40mg/kg/dia | |||
Nistatina | Susp. 40ml (100.000UI) | 100.000-500.000 UI | 6/6h ou 4/4h | |
Oxacilina | Fr.-amp. 500mg | AD: 1-2g/dose | 6/6h ou 4/4h | Hipersensibilidade |
50-200mg/kg/dia | ||||
Penicilina G benzatina | Fr.-amp. 600.000 UI | 300.000-1.200.000UI | Dose única | Hipersensibilidade |
Fr.-amp 1.200.000UI | ||||
Penicilina G cristalina | Fr.-amp. 1 milhão UI | AD: 1-4 milhões UI/dose | 4/4h | Hipersensibilidade |
Fr.-amp. 5 milhões UI | 50.000-500.000 UI/kg/dia | |||
Penicilina G procaína + cristalina | Fr.-amp. 300.000+100.000UI | 300.000-600.000 UI | 1x/dia ou 12/12h | Hipersensibilidade |
Sulfadiazina | Comps. 500mg | AD: 500mg-1,5g/dose | 6/6h | Hipersensibilidade |
75-100mg/kg/dia | Hepatotoxicidade | |||
Sulfametoxazol+Trimetoprima | Amp. 5ml (40mg+8mg/ml) | AD: 400mg-1,6g/dose (SMX) | VO: 12/12h | Hpersensibilidade |
Susp. 50ml (40mg + 8mg/ml) | VO: 20-100 mg/kg/dia (SMX) | IV: 6/6h ou 4/4h | Hepatotoxicidade | |
Comps. 400mg + 80mg | IV: 50-100mg/kg/dia | |||
Tetraciclina | Cáps. 250mg e 500mg | AD: 250-500mg/dose | 6/6h | Intolerância digestiva |
VO: 20-40mg/kg/dia | ||||
Vancomicina | Fr.-amp. 500mg | AD: 500mg-1g/dose | 12/12h ou 6/6h | Insuficiência renal |
30-40 mg/kg/dia | Ototoxicidade, flebite |
Legenda: Amp. = ampola; Fr. = frasco; Fr.-amp. = frasco ampola; Cáps = cápsulas; Comps.=comprimidos; Susp.=suspensão; VO=via oral; IV=intravenoso; IM=intramuscular; AD=adultos; SMX=sulfametoxazol