ANTIMICROBIANOS Show �O jovem m�dico come�a a vida com vinte drogas para uma doen�a, j� o velho m�dico termina sua vida com uma �nica droga para vinte doen�as�. INTRODU��O Os antimicrobianos s�o drogas que t�m a capacidade de inibir o crescimento de microorganismos, indicadas, portanto, apenas para o tratamento de infec��es microbianas sens�veis. Dois importantes conceitos devem ser lembrados ao se considerar o uso dos antimicrobianos:
Estes conceitos devem sempre ser exercitados na pr�tica cl�nica di�ria. Quando se conhece a etiologia da doen�a, deve-se prescrever sempre drogas de menor espectro e maior pot�ncia. A meningococcemia, por exemplo, � uma infec��o muito grave, entretanto, n�o h� necessidade de ampliar o espectro antimicrobiano, mas intensificar sua pot�ncia, utilizando a penicilina G cristalina por via parenteral e em doses altas. Nos casos de sepse grave, sem defini��o etiol�gica, por outro lado, deve-se ampliar o espectro, procurando atingir os microorganismos mais prov�veis. Os antimicrobianos podem ser classificados de v�rias maneiras, considerando seu espectro de a��o, o tipo de atividade antimicrobiana, o grupo qu�mico ao qual pertencem e o mecanismo de a��o. CLASSIFICA��O DOS ANTIMICROBIANOS
O uso de antimicrobianos exerce sempre um efeito de press�o seletiva sobre os microorganismos envolvidos, de modo a causar dois efeitos poss�veis:
PRINC�PIOS DA TERAPIA ANTIMICROBIANA INDICA��O A indica��o de um antimicrobiano est� condicionada ao diagn�stico de uma infec��o cuja etiologia seja sens�vel aos antimicrobianos. Infec��es virais, por exemplo, n�o respondem ao tratamento com antimicrobianos. Febre n�o � sin�nimo de infec��o: doen�as n�o-infecciosas como linfoma e colagenoses podem manifestar febre sem a presen�a de uma infec��o. Anamnese e exame f�sico detalhados s�o usualmente suficientes para o diagn�stico cl�nico de um processo infeccioso. A hist�ria epidemiol�gica tem import�ncia fundamental e muitas vezes define a etiologia. IDENTIFICA��O DE POSS�VEIS PORTAS DE ENTRADA
COLETA DE MATERIAL BIOL�GICO PARA CULTURA Coletar os materiais biol�gicos (sangue, urina, fezes, secre��es, escarro, l�quido asc�tico/pleural, l�quor), de acordo com o diagn�stico cl�nico de cada caso, para tentar isolar os germes envolvidos no processo infeccioso e verificar sua sensibilidade, principalmente nos casos sem defini��o diagn�stica. ESCOLHA EMP�RICA DO ANTIMICROBIANO Como no primeiro atendimento usualmente n�o se conhece, com certeza, a etiologia, a escolha do antimicrobiano deve procurar sempre responder sempre as seguintes quest�es:
AVALIA��O CL�NICA DA EVOLU��O DO QUADRO INFECCIOSO A boa escolha da terapia resulta na melhora do quadro cl�nico. A avalia��o deve procurar observar a evolu��o da intensidade dos sinais e sintomas e o aparecimento de novos focos. AJUSTE DA TERAPIA DE ACORDO COM A CULTURA E ANTIBIOGRAMA Lembrar que o antibiograma � um exame in vitro. A an�lise deve sempre considerar a evolu��o do quadro cl�nico. Os casos de evolu��o desfavor�vel devem ter no antibiograma uma orienta��o para redirecionamento da terapia. CARACTER�STICAS DO ANTIMICROBIANO IDEAL
POSOLOGIA As doses devem ser adequadas de acordo com a gravidade do caso. Casos mais leves devem ser medicados com doses mais baixas e por via oral. Os casos mais graves devem ser tratados com doses mais elevadas e por via intravenosa. Em presen�a de hipotens�o ou hipoperfus�o tecidual, n�o fazer administra��o intramuscular. Do ponto de vista t�cnico pode-se afirmar que o tratamento das infec��es deve ser feito com doses que atinjam n�veis maiores de concentra��o inibit�ria m�nima (MIC50). Nos casos graves as doses devem atingir n�veis maiores que a concentra��o bactericida m�nima (MIC90). De um modo geral, estes antimicrobianos devem ser mantidos por dois a tr�s dias ap�s terem cessado todos os sintomas. SITUA��ES ESPECIAIS S�o situa��es em que a prescri��o dos antimicrobianos deve ser adaptada �s condi��es do paciente, como na insufici�ncia renal, insufici�ncia hep�tica, intera��o com outras drogas, gesta��o, lacta��o, rec�m-nascidos ou idosos. AJUSTE DO ANTIMICROBIANO NA INSUFICI�NCIA RENAL O ajuste pode ser feito de duas formas: diminuindo-se as doses do medicamento ou aumentando o intervalo entre as doses. Em ambos os casos o clearance de creatinina estimado � o par�metro que deve ser utilizado para c�lculo do ajuste. C�LCULO DO CLEARANCE DE CREATININA ESTIMADO Clearence de Creatinina (ml/min) = (140-idade) x (Peso)/Creatinina sérica x 72 Obs.: Se mulher, multiplicar o resultado por 0,85 Utilizando-se a dose fracionada de aminoglicosídeo, empiricamente, pode ser calculado o intervalo entre as semanas. Este cálculo é feito multiplicando-se o valor da creatinina sérica por uma constante para se calcular o intervalo das doses: Gentamicina = Creatinina sérica multiplicada por 8 Amicacina = Creatinina sérica multiplicada por 9
FATORES DE RISCO DE NEFROTOXICIDADE DOS AMINOGLICOSÍDEOS
CRIT�RIOS PARA ASSOCIA��O DE ANTIBI�TICOS Em situa��es especiais, torna-se necess�ria a associa��o de dois ou mais antimicrobianos a fim de se obter a��o sin�rgica entre os mesmos, amplia��o do espectro de a��o ou ainda melhor prote��o de pacientes com imunodepress�o. As drogas a serem associadas devem ter, preferencialmente, as seguintes caracter�sticas: a��o bactericida, mecanismo de a��o diferente, espectro espec�fico e menor custo. LEITURA SUGERIDA 1. TAVARES, W. Manual de antibi�ticos e quimioter�picos antiinfecciosos. 3a ed. S�o Paulo: Editora atheneu, 2001. 1. MONTE, R. L.; VICTORIA, M. B. Manual de rotina para coleta microbiol�gica. Manaus: Gr�fica M�xima, 2002. 2. PATTERSON, J. E. Extended spectrum beta-lactamases: A therapeutic dilemma. Pediatr Infect Dis J, v. 21, n. 10, p.957-9, 2002. 3. BAUGHMAN, R. P. Antibiotic resistance in the intensive care unit. Curr Opin Crit Care, v. 8, n. 5, p.430-4, 2002. 4. PARADISI, F.; CORTI, G.; SBARAGLI, S., et al. Effect of antibiotic pretreatment on resistance. Semin Respir Infect, v. 17, n. 3, p.240-5, 2002. 5. LARSON, L. L.; RAMPHAL, R. Extended-spectrum beta-lactamases. Semin Respir Infect, v. 17, n. 3, p.189-94, 2002. 6. ACAR, J. F. Resistance mechanisms. Semin Respir Infect, v. 17, n. 3, p.184-8, 2002. 7. GOULD, I. M. Antibiotic policies and control of resistance. Curr Opin Infect Dis, v. 15, n. 4, p.395-400, 2002. 8. ANDES, D. Pharmacokinetic and pharmacodynamic properties of antimicrobials in the therapy of respiratory tract infections. Curr Opin Infect Dis, v. 14, n. 2, p.165-72, 2001. ANTIMICROBIANOS DE USO CLÍNICO
Legenda: Amp. = ampola; Fr. = frasco; Fr.-amp. = frasco ampola; Cáps = cápsulas; Comps.=comprimidos; Susp.=suspensão; VO=via oral; IV=intravenoso; IM=intramuscular; AD=adultos; SMX=sulfametoxazol Quais são os fatores que influenciam na atividade dos agentes antimicrobianos?No entanto, a eficácia dos desinfetantes é frequentemente afetada pela presença de materiais orgânicos, pH, temperatura, dureza da água, inibidores químicos, concentração, tempo de exposição e resistência bacteriana. Número de micro-organismos.
Quais os fatores devem ser considerados para a escolha de um antimicrobiano?Alguns critérios para utilização dos antimicrobianos devem ser seguidos. O antibiótico deve ter apresentação parenteral, possuir mínima toxicidade e custos, ser fraco indutor de resistência e farmacocinética adequada, além de possuir atividade contra a maior parte dos patógenos causadores de ISC na instituição.
Quais são os fatores que influenciam o crescimento microbiano?Quatro condições físicas principais influenciam o crescimento de um microrganismo: temperatura, pH, atmosfera gasosa e pressão osmótica. O cultivo bem sucedido dos vários tipos de microrganismos requer uma combinação de nutrientes apropriados e de condições físicas adequadas.
Quais os principais fatores que favorecem a resistência microbiana?Para um determinado período, as taxas de resistência bacteriana seriam resultado da relação dos seguintes fatores: uso de antimicrobianos no hospital; taxa de transmissão cruzada de microrganismos resistentes na instituição; introdução de patógenos resistentes provenientes da comunidade.
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Quais são os fatores que influenciam a atividade de um agente antimicrobiano?
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