Por quê acontece a obstrução intestinal

A obstrução intestinal é uma das causas mais conhecidas de dor abdominal e de abdome agudo (abdome agudo obstrutivo). Ela é definida como a interrupção do fluxo intraluminal intestinal, que pode ter natureza funcional ou mecânica.

A obstrução intestinal mecânica se divide em obstrução do intestino delgado e obstrução do intestino grosso. Entre 60 e 85% das obstruções parciais podem ser tratadas com terapia conservadora com sucesso, embora quando causadas por aderências (bridas) apresentem maior taxa de recorrência.

Já as obstruções totais apresentam a mesma taxa (60 a 85%) de necessidade de tratamento cirúrgico.

Suas principais causas mecânicas são aderências, hérnias, neoplasias, volvos e complicações da doença diverticular. As principais causas funcionais são o uso de fármacos anticolinérgicos, opióides, tricíclicos, hipocalemia e pós-operatório de cirurgias abdominais de grande porte.

Veremos com mais detalhes ao longo do texto.

O que é obstrução intestinal?

A obstrução intestinal é uma obstrução mecânica ou funcional parcial ou completa do trânsito do lúmen intestinal.

O que é obstrução intestinal maligna?

A obstrução intestinal maligna (OIM) associa um quadro de obstrução intestinal com a presença de tumor irressecável intra-abdominal, sendo ele primário ou metastático. Inclui obstrução após o ligamento de Treitz.

Quais são os sinais e sintomas da obstrução intestinal?

Os sintomas costumam se apresentar de forma um pouco diferente nas obstruções do intestino delgado e intestino grosso.

Obstrução do intestino delgado

Costuma causar sintomas mais cedo, logo após a obstrução. São eles: vômitos, obstipação e cólicas abdominais geralmente localizadas no epigástrio ou mesogástrio. Se a obstrução não for total, o paciente pode apresentar episódios de diarreia.

Dor contínua e de forte intensidade pode sugerir estrangulamento de alça e, na ausência deste, o abdome pode não ser doloroso. Há aumento do peristaltismo e pode haver grandes oscilações.

Em alguns casos, pode-se, no exame físico, palpar alças intestinais dilatadas. Se há infarto na região, o abdome torna-se doloroso e na ausculta nota-se diminuição ou até cessação dos ruídos hidroaéreos.

O desenvolvimento de oligúria é um sinal sério, que sugere estrangulamento ou obstrução simples tardia, estes podendo levar ao choque do paciente.

Obstrução do intestino grosso

Normalmente apresenta-se com uma sintomatologia um pouco mais tardia e pobre do que a obstrução do delgado, sendo um quadro que se instala de forma mais gradual.

Os primeiros sintomas costumam ser distensão abdominal e obstipação. Com a progressão do quadro, embora não seja comum, o paciente pode apresentar episódios de vômito. Pode também haver presença de cólicas abdominais em região do hipogástrio.

Ao exame físico, é possível auscultar-se um aumento dos ruídos hidroaéreos e presença de borborigmos altos. À palpação, pode ser que se note massa palpável na altura da obstrução. Ao toque retal, é comum deparar-se com uma ampola vazia.

Quais são as principais causas de obstrução intestinal?

 Obstrução intestinal alta (intestino delgado): 

• Bridas;
• Neoplasias;
• Hérnias estranguladas;
• Causas menos comuns: intussuscepção, íleo biliar, endometriose, abscesso intra-abdominal, doença intestinal inflamatória, parasitoses, Síndrome de Bouveret, bezoar, causas congênitas.

Obstrução intestinal baixa (intestino grosso):

• Neoplasias;
• Volvo intestinal;
• Complicação de doença diverticular;
• Causas menos comuns: fecaloma, brida, abscesso intra-abdominal, presença de corpo estranho, hérnias, Doença de Crohn, Doença de Hirschsprung.

Obstrução intestinal funcional:

É a obstrução na ausência de um obstáculo mecânico, causada pela diminuição ou perda da função motora responsável pelo peristaltismo. Causada por um ou mais dos seguintes fatores:

• Pós-operatório de cirurgias abdominais de grande porte;
• Fármacos anticolinérgicos, opióides, antidepressivos tricíclicos, bloqueadores de canal de cálcio;
• Hipocalemia.

Como diagnosticar uma obstrução intestinal?

Há vários instrumentos diagnósticos para os mais variados tipos de obstrução intestinal, que vão desde um exame físico bem feito até a confirmação do diagnóstico com exames laboratoriais e de imagem.

O médico, a depender dos sinais e sintomas clínicos, pode lançar mão de radiografias em série com o paciente em pé e deitado, tomografia computadorizada, ressonância magnética, enema opaco, endoscopia digestiva alta (esofagogastroduodenoscopia) e colonoscopia.

Em casos de estrangulamento de alça, a única confirmação diagnóstica definitiva é feita através da laparotomia, mas exames clínicos repetidos podem dar pistas precoces.

Quais são os tratamentos disponíveis para a obstrução intestinal?

Os diferentes tratamentos levam em consideração a altura, o mecanismo, a(s) causa(s), o grau e a gravidade da obstrução.

Os pacientes com suspeita de obstrução intestinal devem ser hospitalizados, e o tratamento clínico pode ser uma opção para casos mais leves e/ou de obstrução parcial (embora a avaliação de um cirurgião seja sempre necessária).

Medidas de suporte incluem: 

• Jejum;
• Reposição volêmica com SF 0,9% ou ringer lactato;
• Antieméticos;
• Analgesia;
• Cateterização vesical (para monitoração do débito urinário);
• Antibioticoterapia empírica;
• Anti-helmínticos (em caso de parasitoses);
• Reposição eletrolítica;
• Glicose a 5%;
• Catéter nasogástrico se vômitos repetidos ou distensão importante;
• Cabeceira do leito de 30 a 45°.

O tratamento conservador é indicado na obstrução intestinal em pós-operatório recente, doença inflamatória intestinal, í­leo biliar, doença intestinal infecciosa (tuberculose) e obstrução secundária à doença diverticular do cólon.

É bem-sucedido em 65 a 80% dos doentes, após excluí­das as complicações. Quando causada por aderências (bridas), a terapia conservadora apresenta maiores taxas de recorrência.

O paciente deverá ficar em observação por no mínimo 48h, período que pode ser estendido em casos selecionados.

Indicações de alta requerem restabelecimento do trânsito intestinal habitual, diminuição da distensão abdominal, passagem de gases e/ou fezes e diminuição no volume de drenagem de sonda nasogástrica.

As indicações para tratamento cirúrgico são:

• Obstrução completa;
• Obstrução em alça fechada;
• Isquemia intestinal, necrose ou perfuração;
• Resgate em quadros não responsivos ao tratamento conservador ou havendo complicação ao longo deste.

A lesão causadora do quadro deve ser removida por completo sempre que possível. Procedimentos que previnam sua recorrência, tais como remoção de corpos estranhos, reparação de hérnias e lise de bridas devem ser realizados.

Os critérios de gravidade são constituídos pela presença de 3 ou mais dos seguintes:

• História de dor com duração superior a quatro dias;
• Sinais de defesa abdominal;
• PCR acima de 7,5 mg/dL;
• Leucocitose maior que 10.000;
• Presença de > 500 mL de lí­quido livre intra-abdominal;
• Diminuição do realce de contraste em parede intestinal.

Quais as possíveis complicações da obstrução intestinal?

Caso não tratada, a obstrução intestinal pode se complicar gravemente e inclusive levar o paciente a óbito. As principais complicações são:

• Desidratação;
• Desnutrição;
• Instabilidade hemodinâmica (hipovolemia / sepse);
• Distúrbios hidroeletrolíticos;
• Translocação bacteriana;
• Sepse abdominal;
• Estrangulamento de alça com necrose e ruptura;
• Abscessos abdominais;
• Peritonite fecal;
• Fístulas entéricas;
• Óbito.

Conclusão

Os pontos-chave a serem lembrados neste conteúdo são as principais causas de obstruções mecânicas no intestino delgado e grosso, as principais causas de obstruções funcionais, como fazer o diagnóstico de um caso e a diferenciação do tratamento clínico conservador para o cirúrgico – bem como suas exceções.

Nas provas, você provavelmente precisará interpretar exames de imagem, de laboratório e correlacionar com dados clínicos, e/ou decidir uma conduta baseada nestes.

É importante, também, saber como os casos costumam evoluir, diferenciar a evolução de acordo com os tipos de obstrução e como cada um pode se complicar caso não se tome conduta.

Leia mais:

Entenda quais são os sintomas das variantes da Covid e como fazer o diagnóstico 

Obesidade: do diagnóstico ao tratamento 

O que é o ABCDE do trauma, qual a sua origem e como empregá-lo